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1、2022肿瘤患者特殊医学用途配方食品使用指南（全文）摘要：肿瘤患者因肿瘤本身及所接受治疗等因素影响,易出现摄入量下降及肿瘤特异性代谢异常,对营养素的需求与非肿瘤人群存在差异。此类特殊状态人群的营养需求需要通过特殊医学用途配方食品（简称特医食品）来满足,但尚无针对肿瘤患者特医食品的指南。由于人们对肿瘤患者营养需求的特殊性、代谢紊乱机制和营养治疗疗效等认识不足,导致特医食品在临床实践中应用的局限性和不规范。为规范特医食品的应用、指导临床营养治疗实践,国家市场监管重点实验室（肿瘤特医食品）、中国营养保健食品协会特殊医学用途配方食品应用委员会及中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会专家在循证医学的指引下,对近
2、年来发表的重要相关临床研究证据和权威指南进行收集整理、系统评估分析、讨论和总结,制订了本肿瘤患者特医食品指南,以供临床医师、营养师、临床药师、医院管理人员以及患者及照护者参考。肿瘤患者因肿瘤本身及治疗因素等特异性及非特异性因素,易出现摄入量下降和代谢改变,被认为是营养不良、肌肉减少症、恶液质等疾病的高危人群。中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会常见肿瘤患者营养状态及临床预后前瞻性队列研究（InVeStigatiOnontheNutritionStatusandClinicalOutcomeofCommonCanCerS,INSCOC）显示,我国肿瘤患者营养不良的发病率为80.4%,其中轻、中、重度营
3、养不良比例分别为22.2%,32.1%和26.1%lo营养不良除能直接导致约22%的肿瘤患者死亡外2-4,还能通过影响机体对抗肿瘤治疗药物吸收、分布、代谢及排泄,明显影响药物代谢动力学,导致药物毒性作用增加、机体耐受性下降、抗肿瘤治疗效果降低及患者整体生存时间缩短5。特殊医学用途配方食品(foodforspecialmedicalPUrPoSeS,FSMP)是指为满足进食受限、消化吸收障碍、代谢紊乱或者特定疾病状态人群对营养素或者膳食的特殊需要,专门加工配制而成的配方食品6o该类食品必须在医师或临床营养师指导下使用,其对于维持、保障疾病状态人群生理功能、身体康复具有重要作用。FSMP作为有效的
4、营养治疗手段,在延长肿瘤患者生存期、增强患者临床治疗效果、缩短住院时间、改善患者生活质量等方面具有重要临床意义3。因此，明确肿瘤FSMP使用指征、营养素选择、临床监测等对患者长期生存具有深远意义。1指南制订基本信息1.1 目标本指南的总体目标是详尽收集肿瘤FSMP营养治疗的有关证据,将已有证据和专家意见转化为多学科团队的诊疗建议,针对肿瘤患者的营养不良、肌肉减少症、恶液质等营养紊乱为肿瘤患者的FSMP应用提供指导,采取最恰当而有效的FSMP配方,以降低肿瘤患者营养不良、肌肉减少症、恶液质等的发生率、严重程度和不良影响。1.2 制订方法和流程本指南中各部分内容由国家市场监管重点实验室(肿瘤特医食
5、品)、中国营养保健食品协会特殊医学用途配方食品应用委员会及中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会专家及其团队负责,成立工作小组后通过评估现有证据滞IJ订推荐内容,并评估应用指南推荐引起的相关临床获益、成本和风险。专家共识实施步骤依照Delphi调查法,专家以证据级别为基础,根据其临床可行性、可及性等多方面考虑后进行相应推荐,是包含有专家主观意见的共识性建议。本指南是一个基于系统性回顾与专家共识,并由多学科专家小组制订的指南。指南中证据分级和推荐强度标准依据欧洲心脏学会(EUroPeansocietyOfCardiology,ESC)标准制订,具体细则见表Ie本指南对中国知网、中国生物医学文献数据库、万
6、方数据知识服务平台等国内核心数据库,以及PubMedxEmbasexGoogIeSchoIarsCochrane数据库等国际核心数据库进行了基于肿瘤特医食品FSMPNutrition“nOraINutritionCancerTreatment等核心检索词/主题词的系统性文献检索,将未在同行评审期刊上发表的会议摘要、社论、评论、信件、新闻文章、案例报告、叙述性评论等文章排除在系统性回顾之外。2肿瘤患者代谢特征肿瘤患者通常会暴露于多种影响营养代谢的肿瘤特异性和非肿瘤特异性因素7,这些因素能够直接破坏消化道及内分泌代谢器官,也能够通过增加机体炎症反应,影响营养代谢,导致肿瘤患者出现营养不良8。这些变
7、化涉及代谢的各个方面和不同环节,主要表现为能量消耗增加,分解代谢与合成代谢失衡,严重时发生恶液质。在分子机制上,肿瘤患者的代谢异常主要与促炎症因子等原因引起食欲下降、高代谢状态造成机体蛋白质及脂肪分解加速、蛋白质合成不足及肌细胞再生障碍有关9。肿瘤细胞和免疫细胞释放的促炎细胞因子对营养代谢影响机制复杂,一方面促进分解代谢、抑制合成代谢和肌细胞再生,如肿瘤坏死因子-(tumornecrosisfactor-zTNF-a)、干扰素(interferon-,IFN-)协同通过转录因子核因子B(nuclearfactor-B,NF-KB)通路、泛素介导的蛋白酶体降解促进肌肉消耗,白细胞介S-6(int
8、erlukin-6,IL-6),IL-I等能够促进肌细胞分解代谢、抑制肌细胞再生、促进白色脂肪棕色化及脂解作用;另一方面使肿瘤患者出现食欲下降和厌食,如ILla、IL-邛、IL-6、IL-8和TNFp等均能够通过作用于中枢神经系统影响食欲部分肿瘤患者肌肉生长抑制素(my。Statin,MSTN)水平增高、胰岛素样生长因子-IQnsuIin-Iikegrowthfactorl,IGF-l)水平下降、性激素不足等均可引起肌肉蛋白质合成不足,最终导致营养不良、肌肉减少症和/或恶液质的发生10。此外,抗肿瘤治疗可通过多种方式影响营养代谢、肌肉及脂肪11-13。体重减轻、肌肉量及肌力下降、体脂肪减少等均
9、提高肿瘤进展风险、增加死亡率和治疗不良反应14-17。肿瘤治疗期间营养不良有4个主要原因:食物摄入减少;继发于疲劳的运动减少;化疗或靶向药物对肌肉的直接损伤;继发于黏膜炎或治疗相关胰腺功能不全的吸收不良18。3FSMP治疗前营养状态的诊断与评估肿瘤患者发生营养不良和代谢紊乱的比例高影响抗肿瘤治疗的依从性和疗效,影响患者的预后。恶，的中瘤患者一经明确诊断,应及时接受营养诊断,并在每1次随访中评估营养状况,以制订个体化诊疗方案口9。营养状况的诊断分3个步骤:营养筛查、营养评估和综合评估20。营养筛查的主要目的是发现营养风险，目前应用最广泛的工具为营养风险筛查2002(nutritionalrisk
10、screening2002zNRS2002);营养评估的目的是发现营养不良,恶性肿瘤患者常用的营养评估工具为患者主观整体评估(patient-generatedsubjectiveglobeassessment,PG-SGA)oPG-SGA是专门为肿瘤患者设计的营养状况评估方法。全球领导人营养不良倡议(globalleadershipinitiativeonmalnutrition,GUM)评分是通用型营养不良诊断工具,一般与筛查工具配合应用。HenriksenC等21在426例恶性肿瘤患者中比较PG-SGA与不同筛查工具(NRS2002前4个问题、营养不良筛查工具、营养不良通用筛查工具和PG
11、-SGA简表)配合GLIM评分的诊断差异,发现应用PG-SGA简表和NRS2002前4个问题的GUM与PG-SGA诊断重合率较高。ZhangX等22回顾性分析了中国1192例肿瘤患者,发现与无营养不良患者相比,GLIM评分定义的重度营养不良或中度营养不良患者的总生存(OVerallSUrViValQS)期显著缩短(P0.05)。因此,推荐PG-SGA或GLIM作为诊断营养不良的有效工具。ZhangQ等23研发了量化的GLlM(SCored-GLIM)评分系统,FuZ等24构建了改良版PG-SGA,但其临床应用价值需进一步研究证实。目前推荐亚洲肌肉减少症工作组(ASianWorkingGroup
12、forSarcopeniazAWGS)2019标准25筛查及诊断肌肉减少症,推荐Fearon标准26诊断肿瘤恶液质。营养评估为重度营养不良的患者进行综合评估,以了解营养不良的原因、后果及严重程度,利于制订营养治疗计划。综合评估应包括疾病史、体格检查、实验室检查、影像学检查、人体成分分析及其他可能影响患者对营养治疗具体实施的社会人文因素。人体成分分析常用来评估机体肌肉量和脂肪量,在诊断肌肉减少症中发挥作用,常用的测定方法有双能X线吸收法(dualenergyX-rayabsorptiometry,DXA)、生物电阻抗分析(bioelectricalimpedanceanalysis,BIA)和计
13、算机断层扫描(COmPUtedtomography,CT)第三腰椎水平骨骼肌测量等。肌肉功能评估方法包括简易机体功能评估法(ShOrtphysicalperformancebattery,SPPB,包括平衡试验、行走试验和起坐试验)、日常步速评估法、计时起走测试法(timedupandg。,TUG)、爬楼试验及双手握力等2刀。对综合评估后需进行营养干预的患者,建议每周接受1-2次营养评估,并及时调整治疗方案;其他不需要营养治疗的患者建议每周接受营养筛查,并给予营养教育和膳食指导。4肿瘤患者的FSMP治疗4.1 一般肿瘤患者的FSMP治疗4.1.1 营养不良患者的治疗对PG-SGA4分或mPG-
14、SGA3分或Scored-GUM8.6分或NRS2002/GLIM诊断有营养不良且能经口进食的恶性肿瘤患者,建议开始FSMP营养治疗,同时进行抗肿瘤治疗。PG-SGA9分或mPG-SGAN27分或SCOred-GLlM13.8分或NRS2002/GLIM诊断为严重营养不良的患者,应接受12周营养干预后再行抗肿瘤治疗28o鉴于营养不良在肿瘤人群中的普遍性及营养不良的严重后果,2020年中国抗癌协会编写的肿瘤营养治疗通则29指出,肿瘤患者营养治疗的基本要求是满足目标需要量70%以上的能量需求及100%的蛋白质需求。检测人体总能量消耗的金标准是间接测热法,也是评价肿瘤患者能量需要量的推荐方法。当无法
15、测量时,建议卧床患者接受的能量为20-25kcal(kgd),活动患者为25-30kcal(kgd)o荷瘤状态下尤其是进展期、终末期肿瘤患者,推荐高脂肪低碳水化合物配方,脂糖比可达到1：L甚至脂肪供能更多30-31。为补偿糖异生和骨骼肌分解的增加,为蛋白质合成提供原料,建议肿瘤患者提高蛋白质摄入,推荐摄入量为L22.0g(kgd)o4.1.2 肿瘤相关肌肉减少症及肿瘤恶液质患者的治疗在总能量足够的情况下,充足的优质蛋白质或氨基酸摄入能改善肌肉减少症及恶液质状态32o对于无中、重度营养不良而有肌肉减少或肌肉功能下降的患者,建议予以补充蛋白质组件为主的FSMPo推荐给予肿瘤患者含35%以上支链氨基
16、酸(branched-chainaminoacid,BCAA)的氨基酸制剂,可改善其肌肉减少状态,维护肝脏功能,平衡芳香族氨基酸比例,并改善厌食与早饱。DeutzNE等33在25例4周内无化疗的肿瘤患者中的研究发现,口服含10%游离亮氨酸(4g)的蛋白质医用食品(40g酪蛋白及乳清蛋白)能增加肌肉蛋白合成速率,显著优于单纯以酪蛋白(24g)为基础的常规医用食品。结合临床试验数据,推荐合并有肌肉减少症或肌肉减少症风险的肿瘤患者,补充亮氨酸24g/dB-羟基B甲基丁酸盐(B-hydroxy-methylbutyrate,HMB)是支链氨基酸亮氨酸的体内代谢产物,主要通过mTOR通路促进蛋白合成、抑制泛素一蛋白酶体通路以减少肌细胞裂解进而改善肌肉减少。2019年BearDE等34对HMB改善肌肉量和肌肉功能的研究进行的meta分析表明
