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1、生产建设项目水土保持方案审批申请表项目名称申请单位单位名称地址邮编联系人电话项目主体工程审批（核准、备案）单位及文号主要建设内容与规模建设地点征占地面积m2挖填方总量万n弃渣量万射防治责任范围面积hm2水土保持投资万元方案实施期水土保持补偿费万元申请单位（签章）：年月日（备注：如以文件方式提出申请，文件中应包含本表格的主要内容）附录3X项目水土保持方案报告表建设单位（个人）：法定代表人：通讯地址：联系人：电话：报送时间：告知事项序号告知内容1根据批复的水土保持方案，组织开展水土保持设计，并作为主体工程设计的重要组成部分；严格落实水土保持三同时制度C2若项目建设地点、规模发生重大变化，或水土保持
2、措施需要作出重大变更的，以及新设取、弃土场的应补充或修改水土保持方案并报原审批机关批准。3严格控制水土流失防治责任范围；严格落实方案确定的各项水土保持措施，确保水土保持设施建设质量和进度。4项目开工前，应及时缴纳水土保持补偿费。5接受水土保持方案审批机关的跟踪检查。6水土保持措施完工后、项目投入使用前，应依法开展水土保持自主验收并向水土保持方案审批机关报备验收资料。7本行政许可决定有效期为三年，自签发之日起计算。期满后，若该工程未开工建设，本许可决定自行失效。注：对告知内容若无异议，在以下“对告知事项的承诺意见“一栏手写按上述要求执行”并签章。对告知事项的承诺意见:建设单位（个人）：日期：年月
3、水土保持方案报告表项目概况项目名称建设地点区（县、自治县）乡（镇、街道）村（社区）立项部门立项文号建设内容建设性质总投资（万元）土建投资（万元）占地面积（hm2）永久：临时：动工时间完工时间土石方（n）挖方填方借方余（弃）方取土（石、砂）场（应填写本项目防治责任范围内的，明确位置、数量、取土量）弃土（石、渣）场（应填写本项目防治责任范围内的，明确位置、数量、弃渣量）外借土石方情况（应填写数量、来源及该项目的基本情况）外弃土石方情况（应填写数量、去向及该项目或社会渣场的基本情况）项目区概况涉及重点防治区情况地貌类型原地貌土壤侵蚀模数tkm2.a容许土壤流失量tkm2.a项目选址（线）水土保持评价
4、预测水土流失总量（t）防治责任范围（hm2）防治标准等级及目标防治标准等级水土流失治理度（%）土壤流失控制比渣土防护率（%）表土保护率酬）林草植被恢复率（%）林草覆盖率M）水土保持措施（应填写各项工程措施布设的位置、结构和断面形式、工程量，各I置、配置形式、面积和数量，各项临时措施布设的位置、形式和工彳页植物措施布设的位呈量）措施类型措施名称布设位置断面形式/配置形式工程量备注工程措施A措施B措施植物措施A措施B措施临时措施A措施B措施水土保持投资估算（万元）工程措施（需明确方案新增）植物措施（需明确方案新增）临时措施（需明确方案新增）水土保持补偿费独立费用建设管理费水土保持监理费设计费总投资
5、（需明确方案新增投资）编制单位建设单位法人代表及电话法人代表及电话地址地址邮编邮编联系人及电话联系人及电话电子信箱电子信箱传真传真专家审核意见：专家签字：年月日水行政主管部门许可决定：经办人：单位盖章：年月日说明：1.封面后应附责任页。2 .报告表应附项目支持性文件；应附项目地理位置图、项目总平面布置图、水土流失防治责任范围及水土保持措施总体布局图等，防治责任范围要落实项目建设区用地红线边界，并提供矢量图（电子文件）。3 .涉及取土（石、砂）场、弃土（石、渣）场的应附水土保持措施设计说明及设计图纸。4 .用此表表达不清的事项，可用附件表述。5 .本表一式四份，经水行政主管部门审查批准后，报送二份至水行政主管部门作为监督检查依据。
