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1、附录A（资料性）科技企业孵化器培育诊断意见表表A.1给出了科技企业孵化器培育诊断意见表。表A.1科技企业孵化器培育诊断意见表运营机构名称注册时间法人代表注册资金（万元）注册地址机构性质事业单位国有企业口民营企业其他孵化器类型专业型口综合型产业领域（专业孵化器必填）联系人手机可自主支配的孵化场地性质口自有口租赁（有效期一年）可自主支配的孵化场地地址可用于孵化场地总面积（m2）可用于在孵企业入驻场地面积（m2）自主支配场地内可容纳在孵企业数量（家）公共服务区有口无建设规划方案口有口无检测室口有口无实验室有口无孵化资金有口无人员数量人专业孵化服务人员人创业导师人表A.1科技企业孵化器培育诊断意见表（
2、续）是否配备完善的公共服务设施是口否口如选是，具体配套名称：如会议室、洽谈室、技术服务平台等。是否建立运营管理制度是否如选是，具体制度名称：是否建立服务体系口是否如选是，具体体系流程：诊断总结注1：表格中选择项请在口内打J。附录B（资料性）科技企业孵化,培育技术服务合同表B.1给出了科技企业孵化器培育技术服务合同。表BJ科技企业孵化器培育技术服务合同合同编号:科技企业孵化器培育技术服务合同（参考范例）项目名称：委托方（甲方）：受托方（乙方）:签订地点：有效期限：科技企业孵化器培育技术服务合同委托方（甲方）：住所地：法定代表人：项目联系人：通讯地址：联系电话：传真:受托方（乙方）：住所地：法定代
3、表人：项目联系人：通讯地址：联系电话：传真：本合同甲方委托乙方就进行的专项技术服务，并支付相应的服务报酬，双方经过平等协商，在真实、充分地表达各自意愿的基础上，根据中华人民共和国合同法的规定，达成如下协议，并由双方共同恪守。第一条甲方委托乙方进行技术服务内容如下：1 .服务目标：2 .服务内容：3 .服务方式：第二条乙方应按下列要求完成技术服务工作：1 .服务期限：；2 .服务进度要求：；3 .服务质量要求：；4 .服务过程要求：；5 .验收的形式和标准：；第三条为保证乙方有效的进行技术服务工作，甲方应当向乙方提供下列工作条件和协作事项：1 .提供资料：(1) ；(2) ；(3) ；(4) ；
4、2 .提供的工作条件：(1) ；(2) ；(3) ；(4) ；3 .其他：；第四条甲方应向乙方支付技术服务报酬及支付方式为：1 .服务费用总额：2 .服务费用由甲方次/分期支付乙方。具体支付方式和时间如下：(1) ；(2) ；(3) ；乙方开户银行名称、地址和账号为：开户银行：地址：账号：第五条双方履行本合同应遵守的保密义务如下：1.保密内容(含技术信息和经营信息)：2 .涉密人员范围：O3 .保密期限：合同期间和合同期满后年之内。4 .泄密责任：o第六条本合同的变更必须由双方协商一致，并以书面形式确定。但有下列情形之一的，一方可以向另一方提出变更合同权利与义务的请求，另一方应当在日内予以答复
5、；逾期未予答复的，视为同意：1 .;2 .；第七条双方确定，按以下约定承担各自的违约责任：（1）乙方完成本合同规定的服务内容后，甲方应按合同约定及时足额向乙方支付咨询服务费。如甲方未按时足额支付咨询服务费须支付逾期利息，每日按应付款总额的%。计算。（2）甲方无故终止、中止本合同，或不按照乙方要求及时有效提供相关资料，乙方有权要求甲方支付违约金人民币元（元）o第八条双方确定，在本合同有效期内：甲方指定为甲方项目联系人，乙方指定为乙方项目联系人。一方变更项目联系人的，应当及时以书面形式通知另一方。未及时通知并影响本合同履行或造成损失的，应承担相应的责任。项目联系人承担以下任务或责任：1 .；2 .
6、；3 .第九条双方确定，出现下列情形，致使本合同的履行成为不必要或不可能，可以解除本合同：1 .发生不可抗力；2 .；3 .o第十条双方因履行本合同而发生的争议，应协商、调解解决。协商、调解不成的，确定按以下第一种方式处理。1 .提交仲裁委员会仲裁：2 .依法向人民法院起诉。第十一条双方约定本合同其他有关事项：第十二条本合同自双方法定代表人或其授权代表人签字并加盖单位公章或合同专用章之日起生效，合同期限年,期限届满前一个月双方可以续签延长期限。第十三条本合同一式份,甲方执一份，乙方执份，具有同等法律效力。甲方：（盖章）法定代表人/委托代理人：（签名）年月日乙方：（盖章）法定代表人/委托代理人：
7、（签名）年月日附录C（资料性）科技企业孵化器培育方案表C.1给出了科技企业孵化器培育方案。表C.1科技企业孵化器培育方案一、意向机构基本情况1 .建设概况2 .运行管理机制3 .孵化服务团队建设情况4 .创业导师机制建设情况5 .盈利模式或孵化服务模式6 .公共服务体系建设情况7 .企业入驻与培育成效8 .企业孵化服务成效（包括投融资、知识产权等情况）9 .未来发展规划二、前期诊断结论三、培育总体目标四、培育服务内容（一）培育计划1 .指导孵化器结合地方产业发展政策确定自身发展定位。2 .指导孵化器利用自身资源优势优化孵化服务模式。3 .指导孵化器完善场地空间规划、公共服务设施配套。4 .指导
8、孵化器制定1年、3年或5年的中长期规划。（二）专业孵化服务人员培育1 .指导孵化器规范专业孵化服务人员档案管理。2 .指导孵化器编制专业孵化人员花名册。3 .指导孵化器对创业导师的聘请。4 .评估孵化器专业孵化服务人员数量占机构职工总数比例是否满足孵化耀的申报要求。（三）组织管理制度1 .协助孵化器制定各功能室的组织管理制度。2 .协助孵化器制定入孵企业评审、管理等制度。3 .协助孵化器制定孵化策划、孵化实施流程。4 .协助孵化器制定投融资管理制度。5 .协助孵化器制定毕业企业跟踪、管理等制度。6 .协助孵化器制定专业孵化人员的培养进修、职工技能培训、优秀人才引进、人才绩效评价奖励等制度。7
9、.指导孵化器搭建创新公共技术服务平台，制定创新创业平台管理制度。（四）孵化资金设立1 .协助孵化器对自有种子资金和孵化资金的配备。2 .指导孵化器对孵化基金对在孵企业的投融资，已达到孵化器资金使用比例要求。（五）孵化服务1.根据孵化器方向，指导孵化器对在孵企业的招募。3 .指导孵化器建设对入孵企业拥有的知识产权比例开展收集统计。4 .指导孵化器招入第三方服务机构。5 .指导孵化器对在孵企业开展规划、政策、项目申报、法律、财务、投融资、市场推广、技术、培训、咨询、创业导师、国际合作等服务提供，主要服务提供参见GB39668o（六）毕业企业孵化持续计划1 .在孵企业毕业迁出或清退。2 .定期走访毕
10、业企业，了解企业发展情况、收集和分析毕业企业数据信息。（七）孵化器申报指导意向机构开展孵化器申报。五、阶段性任务目标任务1：XXX年XXX月前任务2：XXX年XXX月前任务3：XXX年XXX月前任务4：XXX年XXX月前六、经费预算附录D（资料性）科技企业孵化器培育效果评价表表D.1给出了科技企业孵化器培育效果评价表。表D.1科技企业孵化器培育效果评价表孵化器名称运营时间运营机构注册时间机构性质事业单位0国有企业口民营企业口其他口孵化器类型专业型口综合型口所属产业领域（专业孵化器必填）是否报送上一年度火炬统计数据是口否口评估科目培育前培育后1.孵化场地情况1.1可自主支配的孵化场地总面积（肝）
11、1.2在孵企业使用面枳（含公共服务面枳）占总面积比例（%）1.3孵化场地运营管理情况（产权）清晰口不清晰口清晰口不清晰口2.孵化服务团队建设情况2.1运营机构总人数（人）2.2专业孵化服务人员总数（人）2.3专业孵化服务人员数量占机构总人数比例（%）2.4每个专业孵化服务人员负责对接在孵企业数量（家）2.5聘请创业导师人数（人）2.6每个创业导师辅导在孵企业数量（家）表D.1科技企业孵化器培育效果评价表（续）3.管理制度制定情况3.1物业管理制度是口否口是口否口3.2财务管理制度是口否口是口否口3.3在孵企业管理制度是口否口是口否口3.4孵化种子管理制度是口否口是口否口3.5创业导师管理制度是
12、口否口是口否口3.6毕业企业管理制度是口否口是口否口3.7在孵企业优惠扶持管理制度是口否口是口否口3.8其他有利于规范孵化器运行的制度是口否口是口否口4.公共服务配套情况4.1公共活动空间（如会议室、洽谈室等）及设施设备配套是否完善是口否口是口否口4.2公共（专业）技术服务平台建设是否完善是口否口如是，平台名称：一是口否口如是，平台名称：.4.3公共（专业）技术服务平台服务内容是否满足在孵企业研发需求是口否口是口否口4.4签约中介服务机构数量（家）4.5平均每月中介服务机构开展服务活动（场/次）5.孵化种子资金设立情况5.1孵化种子资金设立规模（万元）5.2孵化种子资金性质自有回合作口自有口合
13、作口5.3孵化种子资金投资方向是否可自主是口否口是口否口6.科技企业入孵情况6.1孵化器内企业总数（家）6.2孵化器内在孵科技型企业数量（家）表D.1科技企业孵化器培育效果评价表（续）6.3同一产业领域在孵科技型企业数量（家）6.4每千平方米平均在孵科技型企业数量（家）6.5完成科技型中小企业入库登记的企业数量（家）7.孵化服务成效7.1获得投融资的在孵企业总数（家）7.2获得投融资的在孵企业占比（%）7.3获得孵化种子资金投资的在孵企业数量（家）7.4已申请专利的在孵企业数量（家）7.5已拥有有效知识产权的在孵企业数量（家）7.6累计孵化毕业企业总数（家）7.7毕业企业中通过高新技术企业认定的企业数量（家）7.8毕业企业中累计获得天使投资或风险投资金额超过200万元的企业数量（家）7.9毕业前2年累计营业收入超过1000万元的企业数量（家）7.10毕业企业中被兼并、收购或在国内外资本市场挂牌、上市的企业数量（家）7.11是否成功孵化有瞪羚、上市等典型企业是口否口如是：企业名称_是口否口如是：企业名称7.12平均每月组织开展创新创业活动（场/次）7.13平均每月组织资源/服务对接活动（场/次）8.培育效果综合评价9.进一步完善或改进建议
