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1、附件1黑龙江省零售药店申请定点协议管理申请表（参考样表）申请日期，年月日零售药店名称统一社会信用代码营业执照时间经营方式连锁口连锁加盟单体口经济类型建筑面积500米内有无其他定点零售药店IOOO米内有无其他定点零售药店单位用房性质单位用房租赁合同期限法人代表姓名联系方式身份证号药店负责人姓名联系方式身份证号实际控制人姓名联系方式身份证号联系人姓名联系人电话药品经营许可证发证几关变更记录（近三年）药品经营许可证证号药品经营许可证许可证有效期开始日期发证日期许可证有效期截止日期药品经营范围药品、经营面积保健食品、医疗器械经营面积仓库地址营业地址行政区划营业地址银行账号银行开户行是否已经安装医保结算
2、监控设备是否承诺提俱医保结算监控信息经营药品是否有进、销、存、台账经营药品种数总数西药中成药中药饮片其中医保药品种数总数西药中成药中药饮片备注工作人员总数注册执业药师（中药师）药师中药师）从业药师（中药师）营业员其他工作人员移定工作关系人数参加社会保险人数零售药店及其法定代表人、主要负责人或实际控制人有无失信行为同一法人主体（投资主体）的相关医药机构，1年内有无因建损被暂停、解除或终止医保协议和正在接受经办机构调查处理等情况的记录单位承诺本单位承诺:所有申报的材料全部真实完整、合法有效，违反上述承诺造成的任何后果，本单位自行承担责任。自愿按医保部门要求安装实名制购药验证、实时监控等智能监控系统
3、。法定代表人签字：单位公章:年月S黑龙江省医疗保障定点医药机构变更申请表申请时间：年月日定点医药机构名称统一社会信用代码定点医药机构编码法定代表人（负责人）证件号码联系电话经办人证件号码联系电话申请变更内容变更前信息变更后信息基础信息变更银行账户信息变更账户名称银行账号开户行名称银行行号变更申请（变更原因或理由）（申请单位盖章）法定代表人签字：年月日医保经办机构审批意见盖章：经办人：业务负责人：年月日备注：申请变更的定点医药机构需提供变更信息相关的证明材料。承诺书黑龙江省医疗保障服务中心：XX药店现申请加入医疗保障定点零售药店，并承诺不存在以下情况：（一）未依法履行行政处罚责任；（二）以弄虚作
4、假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年；（三）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任；（四）因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任；（五）法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年；（六）法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单；（七）法律法规规定的其他不予受理的情形。承诺人：签字承诺机构：盖公章XXXX年XX月XX日零售药店综合评估表（参考样表）用母评估成目评依标准单项分豫自评得分自评犹明评估再分1运官时间正式运营3个月得3分，每增加1个月加1分，最高5分。
5、52轻苣方式连锁直营得3分，连防加盟得1分,单体经营得2分。33场所稳定性自有房产或租缜5年以上的得5分，租赁3-4年得4分租缜2年以内得2分。54场所面积建筑面积50平米以下得1分建筑面枳50平米以上至100平米徨2分，100平米以上至200平米得3分200米以上得5分。65场所布局与相近定立霉圣药店的最小行径间距大于500米的闻I分，大于10。米的得3分。36经苣范国药品经营范圉与药品姣营讣可证项目一致的得5分，球一项戒1分；经营医保目录内的中药饮片加5分。107信息标示标示价格徨3分J未标价格不得分。38消终凭证包括药品通用名、剂型、规格、数里、全额、生产企让等信息得4分；否则不得分。4
6、9药品送的处方药、丰处方药、生物制剂等药品分类援故，经营冷森药品的有专用冷肱设备，医疗器械、保健品分区播放，有明显医保类别标识得4分，减一项属1分。410执北药师人数注册本店三个月以上，且答订一年以上劳动合目的执北药师（退休返骋除外）达到1人的，消普中药次片的药店同时具备中药学IMt药师得2分；每增加）一名加I分，最高不超过4分。411医疗保险相关制度建立健全医保人员工作制度.药品瓶空管理制度、处方管1里制度、医保刷卡管理制度、医保信息管理制度等得10分；每少一个制度成2分。1012处方药管理经药师审核荃学购买处方药并保存处方的薄4分未经药师审核整字购买处方药发现一例不得分。413医保管理人员
7、比苗专（*）坦医保管理人员并筌订I年以上劳动合同得2分I不符合条件不得分。214医保服务与医保政策学习宣传预雷医保展分站或医保咨询台的空间得2分，未密不得分；能拶使用大屏幕、灯箱、宣传册等宣传医保政重课I分，不能使用不得分；组织工作人员学习医保出策用2分，否则不保分。515SiiHiS环境整洁各类证照、规算、收费项目及标值等在显著位置悬挂或摆放得2分，否则不得分。216要保情况全部在职员工均嬖加了基本医疗保险和养老保险并及时缴责得5分；否则不得分。517财务制度建立相应的会计镰目和“进、徜、存”电尊化管理的明细原目得3分，未建立不得分。未做到旅旅相符盛实相苻,发现1例成1分。318财务人员犹备
8、会计、出纳人员闻2分；只有会计人员或出纳人员得1分。219财务结算如实出具财务票据、费用单据得3分；否则不得分。320送消存管理具备进徜存管埋的制度、配备相关的工作人员、逸洁存殊目清晰准确司追溯的10分；家少一项减3分缺少三项不得分。1021信息管理按要求做好等善药店信息库、药品目录麻（包括西药、中成药、中药次片、医保药，币信息库等标准数据屋基础信息的维护工作，并使用医保北务信息编码浮IO分；未完整维护的1项诚2分。1022计算机空蓄使用常置必要的电柄设备和效练的操作人员的得2分；否则不得分。223信息化建设具备存台医保笑标要求的信息系统和联网结算能力得4分；否则不得分424对医保基金好响的幢
9、刚性分析纳入定点后对医保基全影响的预测性分析报告应客双、正确存台零售药店规模、经营收入和医保基金使用等实际情况得5分；未提供预测性分析报告型颈刑性分析报告不符台实际的不得分。525社会信用承诺近3年内本店法人实际控制人）、主要负责人无不诚信记录，所提交申语材料无虚但信息得7分J否则取消申报奥格。7总分120合计：120分，自评90分以上，渔行验址。零售药店名雅：总分：120分签订协议后注意事项一、评估合格后，零售药店在国家医保信息业务编码标准数据库动态维护平台（https：/code,）维护本机构（注意：医保区划选择为省本级）和药师相关信息。二、新申请医保的零售药店，以签订省医保的协议范本联系通信运营商（移动、联通、电信三大运营商）办理医保专线。三、发生省医保费用的首月，携带加盖公章的银行信息表（含国家编码、账号、户名、开户行名称、12位开户行联行号信息项）到省医保中心三楼大厅维护银行账号信息。四、经办中心综合评估分数与零售药店递交的综合评估表自评分数相差较大、且综合评估分数低于90分的，自告知不合格之日起，3个月后重新递交申请材料。
