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1、海口市高质量发展建设投资基金拟参股子基金申请表（公章）一、申请机构机构名称法定代表人/执行事务合伙人注册地址统一社会信用代码注册资本/认缴出资总额万元实缴资本万元联系人姓名职务办公电话手机传真电子邮箱通信地址邮政编码二、子基金名称（突出特色方向）组织形式口公司制口有限合伙制注册地址存续期限投资领域投资阶段子基金类型口直接投资口间接投资子基金规模万元已募集资金万元子基金管理机构或其关联方承诺出资及占比出资：万元占比：%申请海口市高质量发展建设投资基金金额万元海口市高质量发展建设投资基金出资比例%三、子基金管理机构机构名称组织形式口公司制口有限合伙制注册地址法定代表人/执行事务合伙人注册资本/认缴
2、出资总额万元实缴资本万元海口市高质量发展建设投资基金申请方案联系人：联系电话：邮箱：申请机构：XXX公司（盖章）XXXX年XX月一、基金设立背景与行业分析二、基金概况（一）基金名称（-）基金管理机构（三）基金注册地址（四）基金规模（五）存续期限（须注明投资期和退出期）（六）基金组织形式及类型（七）申请海口市高质量发展建设投资基金出资额及比例（八）基金投资领域（须注明具体行业）（九）基金投资标的（十）基金投资地域（十一）基金投资限额（十二）管理费用（须注明计算基数和费率）（十三）收益分配三、基金出资人（一）基金出资架构：以表格形式列出已基本确定的出资人类型、已出资/出资人名称、认缴出资金额、出资
3、比例等情况，以及剩余资金的募集计划及时间安排。基金出资架构表序号巳出资/意向出资人名称（包括GP及引导基金）出资人类型*资金来源（财政资金/国有企业自有资金/民营企业自有资金/募集资金/个人资金）认缴额（万元）认缴额占比（）目前进展（拟申请/申请中/出具出资承诺函/已出资）基金权益（投委会/顾问委员会/观察员等）备注：不够请加行*出资人类型包括：机构投资者，境内法人机构（公司等）、境内非法人机构（一般合伙企业等）、财政直接出资、本基金管理人跟投、境外机构；投资计划，私募基金产品、证券公司及其子公司资产管理计划、基金公司及其子公司资产管理计划、期货公司及其子公司资产管理计划、信托计划、商业银行理
4、财产品、保险资产管理计划、慈善基金、捐赠基金等社会公益基金、养老基金、社会保障基金、企业年金、政府类引导基金、境外资金（QFII、RQFII等）；个人投资者，自然人（非员工跟投）、自然人（员工跟投）。（-）出资人介绍：按顺序依次介绍基金投资人和其它出资人（机构或个人）的概况，如出资涉及监管部门监管或审批,需说明相关监管事项和对审批时间的预估。四、基金管理机构和团队（一）基金管理机构1.基金管理机构工商注册信息、注册资本与实收资本、历史沿革等；2 .股权结构、实际控制人：图表配合文字详细说明；3 .内部治理架构：公司治理、内控机制等管理制度健全，管理和投资运作规范，具备严格合理的项目遴选机制、投
5、资决策机制、投后管理机制、激励约束机制、资产托管机制、风险控制机制和健全的财务管理制度；4 .管理机构全体成员列表：图表配合文字详细说明，全体成员列表应包括但不限于姓名、职务、年龄、教育背景、职业经历、加入团队时间、职责分工情况、常驻海南办公或在海南缴纳社保的人员计划、所获荣誉、代表案例等内容；管理机构全体成员列表序号姓名入职时间属门所部职务年龄教育背景职业经历优秀投资案例名称所获荣誉是否常驻海南（是/否）备注：不够请加行5 .管理机构或主要股东（公司制）、普通合伙人（合伙制）在管基金情况：应详细列出全部在管基金情况，包括：基金名称、注册地、基金规模、实缴资本、投资领域、投资阶段、投资项目数量
6、及金额、退出项目数量及金额、基金IRR,以及本基金相对于其他基金的独立性说明；管理机构累计管理基金汇总表序号基金名称金理名陈基管人称备案编号注册地金缴模万1基认规1元金缴模万基实规1元投资领域投资阶段投资项目数量资目额万,投项金1元退出项目数ft出目额万,退项金1元内部收益率QRR）备注：不够请加行6 .管理机构或主要股东（公司制）、普通合伙人（合伙制）投资项目情况，应详细列出全部已投资项目情况，包括：项目名称、所属基金、所属行业、投资阶段、投资时间、投资金额、最新股权比例、退出金额、目前持有价值、IRR、团队主要成员参与角色等。管理机构在管基金已投项目汇总表序号所属基金项目简称所属行业投资阶
7、段目要与员项主参人投资时间成万投本无最新持股比例计出额万，累退金1元退出方式前有值万,目：许1元项目收益率（预期）备注：不够请加行（二）基金管理团队1.按顺序依次阐述本基金主要管理人员详细资料及履历、管理各类基金情况、主导项目投资案例及参与程度；基金管理团队成员情况表序号姓名职务在基金中分工及职责年龄教育背景职业履历管理基金情况主导投资项目名称电手机邮箱地址备注：不够请加行2 .提供主要管理人员之间的合作经历；3 .基金管理团队投资项目列表，应详细列出基金管理团队全部已投资项目情况（在管理机构在管基金已投项目汇总表中已列项目此处无需重复列举），包括：项目名称、投资主体、所属行业、投资阶段、投资
8、时间、投资金额、最新股权比例、退出金额、目前持有价值、IRR、团队主要成员参与角色等；基金管理团队投资项目列表汇总表序号投资主体项目简称所属行业投资阶段目要与员项主参人投资时间投资成本（万元）最新持股比例累计退出金额退出方式目前持有价值项目收备注：不够请加行4 .基金关键人安排；5 .若选择以基金规模及成功案例认定投资能力的，请提供以下内容：管理机构或其主要股东（公司制）、普通合伙人（有限合伙制）或3名以上管理团队主要成员累计管理基金所投资的3个（含）以上成功退出的股权投资案例的证明材料，包括但不限于立项申请表/立项方案、尽职调查报告（业务尽调、财务尽调、法律尽调）、项目投资建议书、投委会决议
9、及表决票/项目评审表、投资协议及相关补充协议、投后标的企业股权变更情况、投后管理报告、退出协议、退出项目金额银行回单，以及简要介绍该成功案例（包括不限于项目/产品的介绍、核心竞争优势、投资逻辑、退出方式、退出收益、其他主要投资者、满足成功案例的认定标准等）等内容。五、基金管理和运行（一）基金治理架构：基金股东会与董事会、合伙人会议与投资决策委员会、咨询委员会（如有）权责划分。（二）基金投资策略：主要说明投资领域、阶段、地域、限制、闲置资金使用等。（三）项目遴选程序：结合基金投资方向及团队构成特点,说明项目来源、项目遴选程序。（四）投资决策机制：应详细说明投资决策机构、组成、决策方式、程序、表决
10、机制、关联交易处理方式、海口市高质量发展建设投资基金相关权益的特别约定等。（五）增值服务：结合基金投资方向及团队构成特点，详细说明所能提供的增值服务，并举例说明。（六）风险防范：结合基金投资方向及团队构成特点，列出本基金可能出现的风险，并对可能出现的风险提出应对措施。（七）投资退出：结合基金投资方向及团队构成特点说明退出策略。六、项目储备情况应包含项目简称、项目成立时间、项目领域、注册地、企业人数、企业总资产和年销售收入、项目简介和亮点、计划投资金额、投资轮次等信息。储备投资项目列表序号目称项简项目成立时间项目领域注册地拟投资金额（万元）投资轮次项目基本情况介绍业数企人业资产企总产年销售收入项
11、目亮点目前推进进度备注：不够请加行申请机构需提供的相关材料清单1 .营业执照；2 .公司章程或合伙协议；3 .实缴出资证明材料或净资产证明材料；4 .最近三年不存在重大违纪违规行为的证明或承诺；5 .法定代表人或执行事务合伙人（或其委派代表）身份证明；6 .法定代表人或执行事务合伙人（或其委派代表）无犯罪记录证明；7 .投资人员境内或境外基金投资经验和资质证明；8 .基金关键人身份证明；9 .申请机构或其主要股东（公司制）、普通合伙人（合伙制）最近三个会计年度经审计的财务报告；10 .申请机构认为需要提交的其他资料。管理机构需提供的相关材料清单1 .营业执照；2 .合伙协议（或公司章程）；3
12、.登记备案证明；4 .实缴出资证明材料；5 .管理机构或其主要股东（公司制）、普通合伙人（合伙制）和在管基金最近三个会计年度经审计的财务报告或财务报表；6 .子基金管理机构需根据申报方案提供以下证明材料：（1）管理机构或其主要股东（公司制）、普通合伙人（合伙制）或3名以上管理团队主要成员累计管理基金情况（参照附件2:海口市高质量发展建设投资基金申请方案第四条第（一）款第5项要求提供）；（2）管理机构或其主要股东（公司制）、普通合伙人（合伙制）或基金管理团队自有资金及管理的基金累计投资项目情况（不含以发起人、雇员或主要股东亲属身份投资的项目）和成功退出的股权投资案例的证明材料（参照附件2:海口市
13、高质量发展建设投资基金申请方案第四条第（一）款第6项、第四条第（二）款第3项、第四条第（二）款第5项要求提供）；（3）最近5年内科技成果转化项目或技术转移项目融资总金额的证明材料【适用于子基金管理机构或其主要股东（公司制）、普通合伙人（合伙制）为国内外知名高等院校、科研院所、重点实验室等技术源头单位或国际知名技术转移机构的】；（4）最近5年内签订含有融资服务条款协议的企业在签订协议后获得的投资的证明材料（适用于子基金管理机构或其主要股东（公司制）、普通合伙人（合伙制）为国家级科技企业孵化器等协助科技成果转化单位的）。7 .核心团队及高级管理人员无犯罪记录证明；8 .最近三年不存在重大违纪违规行为的证明或承诺；9 .内部治理架构：管理和投资运作规范，具有完整的投资决策程序、全面的风险控制机制和健全的财务管理制度。出资承诺函及出资能力证明材料1 .管理机构或其关联方出资承诺函、出资能力证明材料;
