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1、盐城市卫生健康委医学新技术引进奖申报书一、项目基本情况申报项目名称申报单位申报科室学科代码主要完成人1、2、3、申报奖励等级A、一等奖B、二等奖项目首创单位时间项目首用单位时间本单位引进时间联系人电话项目申报单位公章年月日申报G位伦理委员会审查意见公章年月日二、项目简介新技术首创和国内首先引用达到的主要技术指标申报单位实施该技术应用例次数和达到的主要技术、经济指标（注明未达到首创单位技术指标的原因，说明引进技术与国内外同类技术相比较所具有的技术水平与优缺点，涉及人体应用须由病案管理部门提供病例数、病案号）三、项目引进推广创新情况申报单位在技术引进过程中所做的技术改进:申报单位在区域内外推广应用
2、该技术情况:引进该技术项目后发表的论文、获得的专利、获奖等情况（请列清单，附论文等复印件）第一完成人姓名：性别：民族：籍贯省（自治区）市县出生：年月日政治面貌留学交流国家工作单位联系电话通讯地址毕业学校学历学位职务、职称专业专长毕业时间外语语种熟练程度A精通B熟练C良好D一般曾获奖励及荣誉称号情况参加本项目的起止时间年月至年月第二完成人姓名：性别：民族：籍贯省（自治区）市县出生：年月曰政治面貌留学交流国家工作单位联系电话通讯地址毕业学校学历学位职务、职称专业专长毕业时间外语语种熟练程度A精通B熟练C良好D一般曾获奖励及荣誉彳称号情况参加本项目的起止时间年月至年月所做贡献第三完成人姓名：性别：民族：籍贯省（自治区）市县出生：年月日政治面貌留学交流国家工作单位联系电话通讯地址毕业学校学历学位职务、职称专业专长毕业时间外语语种熟练程度A精通B熟练C良好D一般曾获奖励及荣誉彳尔号情况参加本项目的起止时间年月至年月五、项目评审情况表申报单位审核意见公章年月日县（市、区）卫生计生委审核意见公章年月日专家组评审意见年月日市卫生计生委审批意见公章年月日盐城市卫生健康委员会办公室2019年5月23日印发
