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1、能安生字3翻m可审媒有限公司编号：JXTRQ-OO- 12000申请单位负责人作业地点作业时间年 月 日时 分一年 月 日时 分作业类型动火（）动（）受限（）高空（）用电（）其他（）作业部位作业级别作业原因风险分析及安全措施（以上由申请单位填写）签字：年 月曰现场负责人签字：年 月曰公司批复生产运行 部门签字：年 月曰管道保护 部门签字：年 月曰安全环保 部门签字：年月B公司领导签字：年月S特种作业许可审批使用说明L现场负责人和施工方负责人共同到施工现场确认具备作业条件,签字认可。2、审批由公司分管领导和部门负责人对作业方案和应急预案是否可行进行批复.3、本审批表应与施工单位作业方案和应急预案
2、同时报批，作业方案和应急预案应按X X有限公司安全管理办法规定内容要求进行编写。4、公司部门审批应根据具体情况,由涉及到的业务部门审批。5、根据相关作业管理规定确定作业级别,按照作业管理规定进行审批，并会口上一级管 理部门.6、审批表一式三份，分别由施工单位、作业站队、安全环保部门留存。7、编号由安全环保部门进行填写,其中第二项根据所属公司分别填01、02、03 Ol代表江西省天然气有限公司；02代表江西省天然气投资有限公司；03代表江西省投资燃气有限公司。动火作业票_有限公司编号：JXTRQ-DH- 12-001动火期限年 月 日时分年 月 日时 分云L人L 1动 火 安 全 要 求 条 件
3、 确负责人签字：编号JXTRQ-1 .动火作业前，必须核准动火部位、动火作业时间是否与特种作业许可审批表 m 2 .动火前场站和施工单位要对参加施工人员进行安全技术交底，并进行安全防火、 安全管理有关规定的教育。口3 .动火人员必须持证上岗,按规定穿戴劳动防护用品、使用劳动保护器具、执行场站 安全管理规定。4 .按照动火方案和工艺操作票的要求，对动火部位进行隔离、放空、置换、吹扫、 检测、检查,具备条件后才干进行动火作业。5 .动火现场的容器、管线内、室内、坑内以及环境的可燃气体浓度必须低于爆炸下 限的10%方可动火，并随时用检测仪进行检测.6 .施工单位要进行风险预测,根据应急预案做好演练，
4、设置警戒区域，动火现场周边 内无易燃物、积水、障碍物，便于在紧急情况下施工人员迅速撤离，非动火人员未经 许可不许进入动火现场.7动火过程中如有漏罕见象，必须即将住手作业，5级以上大风（含5级）不许动火, 特殊情况经批准后,进行围火作业并控制火花飞扬。8.动火区域内电焊机、各种暂时用电设备及电气路线应符合安全技术标准规范。9。动火现场要配备足够的消防器材（灭火器、铁锹、灭火毯等），必要时应有消防 车作保驾，一级动火必须消防车作现场保驾.10 .受限空间动火必须遵守相关受限空间作业的安全管理规定。高空作业必须符合高 空作业安全要求，同时对可能降落的焊渣和火花等采取可靠的防护措施.11 .进入动火现
5、场的车辆必须戴防火帽，其他车辆按指定位置停放。12 .对动火现场进行全过程监督管理,随时检查动火措施的执行情况和可燃气体的浓 认度。口13 .动火作业完工后，监护人员必须对动火现场进行认真检查,确认无火种存在方可 撤离.14o动火作业票只限在批准的动火期限内使用。15、其他安全条件确认：签发人:动火作业完成时间:有限公司DT-12-001动土单位动土地点动土部位动土负责人动土监护人动土作业人员现场监督人动 安 全 条 件 确 认1、动土作业前，必须核准动土部位、动土作业时间是否与特种作叱 符。2、对地下工艺管线、电力电缆、通信电缆、供排水管线等地下设施任 措施已落实。3、按施工方案划定动土作业
6、范围。口4、作业现场按要求设置围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯等。5、施工单位要进行风险预测,根据应急预案做好演练，便于在紧急情Z 撤离，非动土人员未经许可不许进入动土现场。6、道路、河道等动土施工作业应报相关部门批准后才干进行作业.7、管道开挖作业应按规定放坡、围堰，修筑施工人员进出通道。口8、动土作业过程中应随时检测管道的走向和可燃气体的浓度.9、作业人员按规定穿戴劳动保护用品和器具。10、动土前场站和施工单位要对参加施工人员进行安全技术交底，并 全管理有关规定的教育.11、动土作业票只限在批准的动土期限内（最长期限为一周）使用。12、其他安全条件确认：L许可审批表相Z置进行确认,保护这下
7、施工人员迅速进行安全防火、安 签发人：年 月 日动土期限年 月 日时 分年 月日时 分动土作业完成时间：负责人签字:编号:JXTRQ-GC-12高处作业票有限公司OOl高处作业单位高处作业地点高处作业部位高处作业级别高处作业期限年 月日时分年 月 日时 分高处作业负责人高处作业监护人乍业人员现场监督人高 处 作 业 安 全 条 件 确 认1、高处作业前，必须核准作业时间、作业部位是否与特种作业许可审批表相符。2、作业人员身体条件、劳保着装、安全防护、工具携带等符合要求.3、作业现场搭设的脚手架、防护围栏、隔离设施、登高梯子、固定锁具等应符合安全 要求。4、高处作业现场应有充足照明。5、15米以
8、上进行高处作业配备通讯联络工具.6、高处作业前场站和施工单位要对参加施工人员进行安全技术交底，并进行安全防火、 安全管理有关规定的教育。7、高处作业票只限在批准的高处作业期限内使用.8、其他安全条件确认：签发人：年 月 日高处作业完成时间：负责人签字：临时用电作业票有限公司编号：JXTRQ-YD12OOl暂时用电单位暂时用电地点暂时用电部位接电部位电压等级暂时用电期限年 月日时 分一年 月 日时分暂时用电负责人暂时用电监护人暂时用电人员现场监督人L暂时用电作业前，必须核准暂时用电作业部位、暂时用电作业时间是否与特种作 业许可审批表相符。2、安装暂时路线人员应持有电工作业操作证.3、在防爆场所使
9、用暂时电源、电气元件和路线应达到相应的防爆等级要求。4、暂时用电路线不得采用裸线,架空高度符合相关规定.5、套管埋设及地下电缆路线应设有走向标志和安全标志，埋深应大于Oo 5米。口6、现场暂时用电配电盘、箱应有防雨措施,暂时用电设施、手持电动工具应一机一闸并 安装漏电保护器。7、用电设备负荷、路线容量应符合要求.8、暂时用电前场站和施工单位要对参加施工人员进行安全技术交底,并进行安全防火、 安全管理有关规定的教育。9、暂时用电作业票只限在批准的暂时用电作业期限内使用。10、其他安全条件确认：暂时用电作业完成时间：负责人签字：受B虹空-间作业勇3有限公司羁:JXTRQ-SX- 12-001签发人
10、:年 月 日受限空间作业单位受限空间作业地点受限空间作业部位受限空间作业等级受限空间作业期限年 月日时分年 月 日时分受限空间作业 负责人受限空间作业 监护人受限空间作业人员现场监督人受 很 空 旬 乍Ik 安 全 提 求L受限空间作业前，必须核准作业时间是否与特种作业许可审批表相符。2、打开受限空间通风孔进行自然通风，检测含氧量、温度适宜人员作业时方可进入； 必要时采用强制通风或者佩戴空气呼吸器进入。3、检查受限空间进出口通道，不得有妨碍人员进出的障碍物。4、盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量.5、施工单位要进行风险预测，根据应急预案做好演练，便于在紧急情况下施工人员迅 速撤离，非作业人员未经许可不许进入作业现场.6、作业人员应清晰受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。7、受限空间作业时，应备救生绳、爬梯、通风设施等应急救援设施。8、作业现场配备足够的消防器材。口9、受限空间作业前场站和施工单位要对参加施工人员进行安全技术交底，并进行安全 防火、安全管理有关规定的教育。10、受限空间作业票只限在批准的受限空间作业期限内使用。Ils其他安全条件确认：签发人：年 月 日受限空间作业完成时间：负责人签字：
