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广西青年英才助学金”申请表姓 名性别民族（个人免冠 2寸照片）姓名汉语拼音身份证号码出生日期户口所在地政治面貌入党/团时间联系电话电子邮箱QQ学校专业年级家庭详细地址是否为建档立卡户是（附证明）否申请理由（可另附页）孤儿 单亲 口残疾 大病 其它：教育经历（可另附页）奖惩情况（可另附页）学生银行账户资料户名（学生本人姓名）账（卡）号开户行银行分行支行分理处（储蓄所）申请者声明我声明本表中所填各项信息是真实、完整和准确的，如有不实愿承担相应后 果。申请者签名：年 月 日学校 团委 意见学生情况 评价请学校对该申请者的学习和经济等基本状况做出总体评价（50字左右）：签章本校奖助学金管理评定小组已经对该申请者的材料进行了认真审 核，所填信息真实、完整，同意推荐该同学申请广西青年英才助学金。（盖章）年 月 日学校 党委意见（盖章）年 月 日团区委 学校部 意见（盖章）年 月 日广西 青基会 意见（盖章）年 月 日请注意：本申请表中所有项目应填写完整，没有请填写“无”或0”。
