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在职职工住院医疗互助保障活动补助申请审批表(特殊门诊)单位编码申请人姓名性别年龄身份证号银行卡号开户银行申请人所 在单位籍贯联系电话特殊门诊 总费用小写:自负 总费用附医院单 据张数补助金额 (元)小写:大写:万仟佰拾元所在单位工会意见审核人:(签章)年月日职 工服务中心审核意见审核人:年 月日领 导审批意见(签章)年月日附注:1、此表前部分(加粗黑框内)由申请人在代办员的指导下正确填写,要求字迹清晰。2、此表可在管理软件中打印,打印件可替代此表。3、此表一式二份上报职工服务中心。4、空白表可复印使用,复印时使用A4纸。代办员:联系电话:
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