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1、消防安全检查申报表申请人（盖章）：填报日期： 年 月 日场所名称（统一社会 信用代码）法定代表人/ 主要负责人公民 身份号码联系电话地址建筑结构场所 建筑面积使用层数 （地上/地下）场所性质 影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所 舞厅、卡拉OK厅等歌舞娱乐场所 具有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐饮场所游艺、游乐场所 保龄球馆、旱冰场桑拿浴室口其他宾馆、饭店口商场集贸市场客运车站候车室客运码头候船厅民用机场航站楼体育场馆 口会堂其他场所所在 建筑情况名称建筑面积建筑层数 （地上/地下）建筑高度 消防车道是否畅通：口是否 消防车登高操作场地是否符合消防安全要求：是否 室外消火栓是否完好有效：是否
2、水泵接合器是否完好有效：是否 消防控制室是否符合消防安全要求：是否 消防水泵房是否符合消防安全要求：是否 消防电梯是否符合消防安全要求：是否 柴油发电机房是否符合消防安全要求：是否 燃油或燃气锅炉房是否符合消防安全要求：是否 变压器室是否符合消防安全要求：是否 配电室是否符合消防安全要求：是否 其他专用房间：是否符合消防安全要求：是否场所情 况用 火 用 电电气线路设计单位：电气线路施工单位：电器产品是否符合消防安全要求：是否场所是否使用燃气：是否燃气类型：燃气施工（安装）单位：燃气用具是否符合消防安全要求：是否场所是否使用燃油：是否燃油储存位置及储量：其他用火用电情况：安 全 疏 散安全出口
3、数量：是否畅通：口是口否疏散楼梯设置形式：疏散楼梯数量：是否畅通：口是口否避难层（间）设置位置：避难层（间）数量：是否符合消防安全要求：是口否消防应急广播是否完好有效：口是口否消防应急照明是否完好有效：是口否口疏散指示标志是否完好有效：口是口否消 防 设 施 室内消火栓是否完好有效：是否 自动喷水灭火系统是否完好有效：是否 火灾自动报警系统是否完好有效：是否 气体灭火系统是否完好有效：是否 泡沫灭火系统是否完好有效：是否 机械防烟系统是否完好有效：是否 机械排烟系统是否完好有效：是否 其他消防设施：是否完好有效：是否 灭火器种类、型号和数量：室内装修装修部位顶棚墙面地面隔断固定家具装饰织物其他装修材料 燃烧性能等级其他需要说明的情况：
