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贫困残疾人家庭无障碍改造需求程度评估表个案编号:残疾人证号:姓名:年龄:残疾程度和类别类别多重()肢体()视力()听力()其他()等级一级()二级()三级()四级()家庭情况建档立T低收入2户()低保户()一户多残()支庭()老残同户()一般家庭()A:移动无障碍改造需求度:高口中口低口无需求口家庭无障碍指标B:洗漱无障碍改造需求度:高口中口低口无需求口C:洗澡无障碍改造需求度:高口中口低口无需求口D:入厕无障碍改造需求度:高口中口低口无需求口E:就寝无障碍改造需求度:高口中口低口无需求口F:家务无障碍改造需求度:高口中口低口无需求口评估得分经认真考量,入户评估得分为:评估员:日期:审核结果口列为我县(市、区)年度贫困残疾人家庭无隙碍改造资助对象。口暂不资助。原因:(县级残联单位公章)年月曰评分说明:ABCDEF指标“高”、“中”、“低”“无需求”四项分别记3、2、1、O分,总得分即为评估得分。