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1、2023CSCO小细胞肺癌诊疗指南更新要点（全文）根据2021年第5版世界卫生组织（WHO）发布的胸部肿瘤病理分类肺神经内分泌肿瘤（NETs泡括4类肿瘤类型,即典型类癌（TC）、不典型类癌（AC）、大细胞神经内分泌癌（LCNEC师小细胞肺癌（SCLC）,而SCLC又可分为单纯型SCLC（占80%）和复合型SCLC（SCLC伴腺癌、鳞癌等非小细胞成分）。在SCLC的诊断方面，WHO分类引入了新型内分泌标志物胰岛素瘤相关蛋白I（INSMl）,其具有较高的特异性,应在免疫组化中常规检测；而进行鉴别诊断时，Ki-67指数是区分SCLC与类癌的关键，SCLC的Ki-67指数一般较高（50%-100%）,
2、与LCNEC的鉴别一般通过形态学特点即可完成,与其它类型肿瘤的鉴别诊断要点如图1所示。图1.SCLC与其它肿瘤的鉴别诊断复合型SCLC近年来在临床实践中确诊数不断增加，许多病例是由接受过靶向治疗，如EGFR-TKI的非小细胞肺癌（NSCLC）转化而来，诊断时除合并大细胞成分或LCNEC要求含量少的成分10%时，对大部分复合型SCLC确诊并无含量要求。值得注意的是在基因层面，近年来研究发现SCLC转化前后的两种成分，均有相同的驱动基因变异。此外，近年来多项研究提出了对SCLC的分子分型方法，较为典型的是2019年研究提出以ASCL1xNEUROD1、YAP1和POU2F3四种关键转录调控因子的差
3、异表达，将SCLC分为SCLC-AxSCLC-NxSCLC-Y和SCLC-P型，该分型与SCLC的治疗应答相关，提示分子分型有望在未来指导SCLC的精准治疗相关临床探索正在进行之中。01.我国自主研发的PD-1/L1抑制剂在我国获批广泛期SCLC（ES-SCLC）一线治疗适应证在ES-SCLC的一线治疗中，将斯鲁利单抗+依托泊甘+卡柏4周期后斯鲁利单抗维持治疗从III级专家推荐提升为I级推荐（优选，1A类证据）；新增阿得贝利单抗+依托泊首+卡粕4周期后阿得贝利单抗维持治疗，专家推荐级别为I级（优选，1A类证据，见图2）。I分层曲推琴U级推荐二级推荐无局部症状且无脑转移PS0-2PSZ（由SCL
4、C所致I化疗免疫治疗：Wie利单抗依托泊讦*怕,周期后斯科科学抗推特治疔（ttiS.Aft）阿野贝利挚抗依托泊甘卡帕.!周期后阿W贝利单抗it挎治疗（优选.I类）阿替利珠般抗依托泊普-卡伯.周期后阿屿利珠单抗雄持治疗优选.IA类）度伐利尤单抗依托泊普卡帕或腰伯，4周期后度伐利尤单抗维持治疗,优选,IA类）化疗：依托泊讦-Je的*柏（1类）伊立替康）8笆卡伯（1类）I依托泊普洛柏2.CR或PR的患者：I）睥部放疗（2类）用型44排.候娓泊2）预防性脑放疔（3fte.gWW1曲拉西利或GSF4M4单抗雉捋治存含的化疗士免检笠，以类，点抑制剂IW预防应用）（2A类）PSZ（莽SeLC所Bb最佳支持治
5、疗（2A类）CR或者PR的息者：KI（Ift）图2.ES-SCLC一线治疗新增两种I级推荐的免疫+化疗方案更新理由和证据来源国产PD-1抑制剂斯鲁利单抗、PD-Ll抑制剂阿得贝利单抗在2022年,分别公布了联合化疗用于ES-SCLC一线治疗的关键临床III期研究结果，并于2023年相继在国内获批适应证：在美国临床肿瘤学会(ASCO拜会进行口头报告,并全文发表于JAMA的ASTRUM-005研究显示：对既往未接受过治疗的ES-SCLC患者，斯鲁利单抗联合依托泊甘+卡船化疗组和安慰剂+化疗组的中位OS分别为15.4个月和10.9个月(HR=0.63,95%CI:0.49-0.82,p1w即wr*a
6、*ww.WMW.mAvwaWWtta*oftrwm*at.vrwvecRHNtMtwwtsv(tttmem*-stovewaMaAilcacerFCMKLMMMHBtMMfEtmwer1”mactowd0vr4atartwlrw*vttfchma-.fMtIM,mm.1jmt*J7*21Z10.9monthsC.M41miW)lCAVIMt(wtMC*tli-wlruw-(mOMflelMVtWt6个月复发选用原方案芦比替丁（2A）图5.ES-SCLC二线治疗部分，新增推荐芦比替丁更新理由和证据来源芦比替丁成功跻身指南，主要基于2022年ASCO年会上报告的中国桥接临床I期研究LY01017/
7、CT-CHN-101结果：二线治疗22例复发性SCLC患者时，芦比替丁的客观缓解率（ORR）为45.5%,较拓扑替康历史数据明显更优；经独立评审委员会（IRC）评估的患者中位PFS为5.6个月，中位OS为11.0个月，不良事件情况整体可控（详见图6）。图6.芦比替丁二线治疗我国SCLC患者的疗效和安全性03.指南注释多处更新，反应SeLC临床研究最新进展在ES-SCLC二线治疗部分更新注释内容5:索凡替尼联合特瑞普利单抗二线治疗ES-SCLC的II期临床研究中纳入20患者，19例疗效可评估，ORR为105%,中位PFS为2.96个月，中位OS为10.94个月这些研究为进一步探索免疫联合抗血管治
8、疗复发性SCLC提供了依据；更新注释内容5:针对肿瘤细胞的DLL3抗体和T细胞的CD3的双特异性T细胞连接器Tarlatamab治疗复发性SCLC的I期研究中纳入107例患者，确认的ORR为23.4%,中位缓解持续时间(DoR)为12.3个月，经过中位8.7个月的随访，中位PFS为3.7个月，中位OS为13.2个月，3级以上治疗相关AEs的发生率为30%,提示Tarlatamab在复发性SCLC中具有良好的抗肿瘤活性和安全性；更新注释内容5靶向B7-H3(CD276)的抗体偶联药物DS-7300在I期研究中纳入了20例SCLC患者，确认的ORR为53%,中位随访4,9个月，中位DoR为5.5个
9、月，DS-7300具有良好的耐受性,且在复发SCLC中体现早期的抗肿瘤活性。更新理由和证据来源上述注释内容更新均基于已公布的临床I/II期研究(2019-012-CH001研究、20160323研究、DS7300-A-J101研究)结果，反映了SCLC领域颇有前景的多种在研新药动向。此外2023年ES-SCLC一线治疗领域，还将有三项国产PD-1/L1抑制剂联合化疗的关键临床III期研究结果公布(见图7),有望进一步丰富临床治疗选择。TQB245Q-O4.JUPITERO28、BGB-A317712研究TQB24SO4MBGBA317.3JSMlQZfSCLC允TO824S099llRECAS
10、BGAA讣7HMKRUR5*Fml对ItfC方工ftfJFiJCWW错际总体而小啊Uf部地加20203202212FW20W724-WH0hfflj向UaB7图7.预计将于2023年公布结果的ES-SCLC国产免疫治疗+化疗临床III期研究01.局限期SCLC放疗更新对可手术（分期为T1-2,NO）的局限期SCLC（LS-SCLC）,且术后纵膈淋巴结为N1的患者，辅助化疗后新增I级推荐可选纵膈淋巴结放疗（2A类证据，见图8）;纵膈淋巴结为N2的患者，新增I级推荐必须行纵膈淋巴结放疗，但将预防性脑放疗（PCI）下调至II级推荐；对不适宜或不愿手术患者，新增I级推荐体部立体定向放疗（SBRT/SA
11、BR）后化疗，或化疗+同步/序贯放疗，对经上述治疗后达完全/部分缓解的患者,PCI下调至II级推荐。对分期超过T1-2,NO,身体状况ECOGPS评分在0-2分的LS-SCLC患者,新增I级推荐化疗+同步/序贯放疗（方案如图8所示）；对PS评分3-4分的患者，化疗后新增I级推荐可选放疗；对治疗后达到CR或PR的患者，PCI下调至II级推荐。分层I级推荐HflUMT1-2.N0适合手术的患者1 .肺叶切除术+肺门、纵隔淋巴结清扫术（2A类）2 .术后No的患者：辅助化疗依托泊昔顺柏（2A类证据）依托泊昔+卡笆（2A类证据）3 .术后Nl的患者:辅助化疗土纵隔淋嗨放疗（2A类）4 .术后N2的患者
12、:辅助化疗纵隔淋巴结放疗（2A类）PQ（3类证据）不适宜手术患者或者不愿意手术患者1 .体部立体定向放疗（SBRT/SABR）后化疗（2A类）2 .化疗+同步/序贯放疗（1类证据）CR或PR的患者：PQ（3类宙g）jgl2tTl-2,NOPS0-2化疗同步/序贯放疗（1类证据）：化疗方案：依托泊昔+顺柏（1类证据）依托泊百+卡笆口类证据）CR或PR的患者：PCI（1类证据）PS34（由SaC所致）（m7化疗方案：依托泊昔顺柏（2A类证据）依托泊甘+卡笆（2A类证据）CR或PR的患者：pci（1类证据）PS34（非SaC所致）最佳支持治疗图8.LS-SCLC放疗概览及更新要点更新理由和证据来源既往对LS-SCLC治疗中PCI的推荐，主要基于1999年一项汇总7项临床研究、共987例患者的Meta分析，提示PCI可显著降低经治疗后完全缓解患者的脑转移及死亡风险；但近年来的多项小样本研究显示，经根治性手术和系统化疗后，I期SCLC患者的脑转移发生率不足10%,行PCI获益可能较低，因此本次CSCO指南下调了对PCI的推荐级别，对多数患者仅应酌情推荐PQ,具体适用人群和PCI方案如图9所示。图9.LS-SCLC的PCI要点02.广泛期SCLC放疗更新新增I级推荐伴脑转移无症状患者先度伐
