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1、2023从腹内压的视角再论复杂腹壁疝的综合治疗策略（全文）摘要复杂腹壁疝是指巨大和（或）合并一系列并发症的腹壁疝，其诊疗具有一定难度。腹内压变化是各因素影响围手术期风险或术后复发的核心途径之-O以腹内压重建为核心，制定复杂腹壁疝的治疗策略，可从提高患者耐受性、扩大腹腔容积和减小腹腔内容物体积三方面入手。提高患者耐受性的方法主要包括腹壁顺应性训练、渐进式人工气腹。扩大腹腔容积可采用植入材料修补、组织分离技术、自体组织移植、组织扩张技术、化学组织结构分离技术等。减小腹腔内容物体积有腹腔主动减容手术和暂时性腹腔关闭技术。临床实践中，应根据复杂腹壁疝的病情特点和腹内压情况，选择合理的个体化治疗措施。近
2、年来，随着腹部手术增多，肥胖发生率提高山和老龄化进程加速2-3,腹壁疝的发生率呈上升趋势4。复杂腹壁疝的临床诊疗或手术修补具有一定难度。国外学者根据疝缺损的大小和位置、病变感染情况等对复杂腹壁疝进行分级，以指导临床治疗5-6。我们在多年临床实践的基础上，提出将巨大和（或）合并一系列并发症的腹壁疝定义为复杂腹壁疝7-8。复杂腹壁疝的诊治难度高，须全面评估和合理处置。如缺损修补或疝内容物处置不当导致术后腹腔高压，其危害甚于腹壁缺损修复失败9。腹腔高压和腹腔间室综合征（abdominalcompartmentsyndrome,ACS）是腹壁疝术后最严重的并发症10-11,后者是腹内压变化对全身各系统
3、影响的直接反映。一、腹内压应作为复杂腹壁疝的主要干预方面Hernia于2014年刊载了国际疝和腹壁外科专家数次商讨后制订的复杂腹壁疝定义标准，包括以下4项内容8。（1）疝缺损的大小和位置：包括腹壁缺损最大径10cm、合并其他复杂因素，造口旁疝、腰疝、侧腹壁和肋缘下疝,第二腹腔容积占总腹腔容积20%;（2）污染和软组织状况：I类（污染）或IV类（重度污染）切口，全层腹壁缺损，腹壁组织丢失，腹壁解剖变形，肌肉去神经，皮肤移植，腹壁切口溃疡或未愈合，腹壁裂开，疾病相关的腹壁缺损（脐膨出、坏死性筋膜炎），肠瘦；（3）病史及危险因素:补片或组织结构分离修补后复发,存在影响切口愈合的因素（肥胖、糖尿病、应
4、用类固醇药物、高龄、营养不良即白蛋白30g/L等），存在增加腹内压的因素（肥胖、慢性阻塞性肺疾病等），有切口裂开史，有补片感染史；（4）临床状况：需行肠切除的急诊手术，腹腔内补片修补术后补片去除，多发性腹壁缺损，需行组织结构分离方可关闭肌筋膜缺损的疝。尽管上述4个项目涵盖的临床状况多种多样，但多会导致腹内压的变化，从而影响病情的严重程度及患者预后。缺损的大小与修补前后腹腔容积的变化呈正相关12o而在缺损的长度、宽度和面积指标中，腹腔容积受宽度的影响更明显：其与长度呈线性相关，与宽度呈对数相关13。腹壁软组织状态的不同会导致弹性、顺应性和力学特性的差异，继而影响切口张力和腹内压。多次腹部手术、切
5、口愈合不良、组织胶原蛋白比例异常、遗传性结缔组织病等可减弱瘢痕组织的强度14-17,进而导致腹壁组织强度和顺应性下降。此外，腹壁肿瘤、感染等也会改变腹壁组织的弹性，从而影响腹内压。疝内容物方面，当第二腹腔容积超过总腹腔容积的20%时,完全还纳疝内容物可导致腹内压剧烈变化，需要在张力下关闭筋膜或采用释放切口关闭筋膜。而嵌顿疝或肠屡导致的肠管组织水肿、组织浆液肿等因素，亦会导致腹腔内容物体积增加，进而导致腹内压升高。通过梳理当前定义标准，我们认为，加强腹壁和关闭缺损是复杂腹壁疝诊断和治疗的核心环节。因腹腔内容物局限于腹腔固定的空间内，腹腔容积或内容物体积的小幅变化都将导致腹内压的明显变化。在腹内压
6、变化的介导下，复杂腹壁疝从局部疾病演变为涉及多个器官的系统性疾病，其临床表现更加多样、病生理变化更加复杂、处理也更加棘手。因此我们认为，应将腹内压变化视为腹壁疝围手术期风险或复发的核心因素加以认识和干预。二、腹内压变化继发的病生理变化lossofdomain(LOD)1中文可译为腹腔失容或腹壁功能不全，目前尚无公认的单一中文术语18。2020年，Parker等19应用德尔菲法在20位国际知名的腹壁重建外科医师中取得了共识，将其定义为一类大体积腹壁疝，由于疝囊巨大，可能继发腹内压升高从而造成重大并发症风险，常规的直接复位疝内容物、一期关闭筋膜的修补方法，无法在不借助其他重建技术的情况下用于此类患
7、者。Parker等19提出的LOD定义是从治疗的角度出发，实际上，LOD是复杂腹壁疝的一种特殊分类，是巨大腹壁疝导致的一系列临床表现的集合，其本质是腹腔失容、腹壁失功能导致的腹内压平衡功能丧失。由于疝囊较正常腹壁强度低、压力小，腹内压导致腹腔内器官脱离原来在腹腔内的固定位置，进入疝囊；疝囊容积的增大又进一步降低疝囊的强度，促使腹腔内器官持续移位。器官移位后，腹腔内容物体积减小,腹腔容积相对扩大,致使正常腹内压无法维持，腹腔与其他腔室的压力平衡被打破，引发一系列病生理变化。腹内压下降后，胸腔压力相对升高，呼吸运动时腹肌和膈肌无法协调工作；膈肌下降，胸腔内压力继发性降低，导致循环和呼吸功能障碍，肺
8、活量和回心血量减少，心肺功能及储备功能均降低9。腹内压下降后，空腔器官内压相对升高从而发生扩张，影响其血液循环和平滑肌功能9,可能出现排便、排尿困难。腹内压下降后，血管内压力相对升高，导致静脉和门静脉系统血液淤滞，发生肠道血供异常、肠系膜和肠壁水肿20。腹部力学结构丧失使胸廓和脊柱失稳，腹壁作为脊柱前支架无法正常发挥功能，可导致或加重脊柱变形21。上述病生理变化也影响着治疗的选择。正如Parker等19在LOD定义中描述的那样，如果直接复位疝内容物并一期关闭筋膜，可能造成腹腔高压，甚至导致ACS,其系统性影响表现在以下几个方面:(1)上抬膈肌,升高胸腔内压，使肺容积减少、通气量下降，引发肺水肿
9、和肺不张22;心脏受压，降低心室顺应性和收缩性；胸腹腔高压使上、下腔静脉回流受阻，心脏前负荷降低，并发右心功能障碍23;(2)腹腔器官血流量减少，削弱肠道蠕动和肠黏膜屏障功能，促使细菌移位，导致肠源性脓毒血症22;(3)肾脏有效血流量、肾小球滤过率、尿量下降24,激活肾素-血管紧张素系统，导致水钠潴留，加重腹腔高压22。由此可见，在复杂腹壁疝发展过程中，LOD会导致腹腔失压；而复位疝内容物和修补腹壁缺损则会导致腹内压升高，继发一系列系统性病生理表现,并导致疝的复发。因此，在复杂腹壁疝诊治中，需重视腹内压的变化，围绕上述病生理变化，选择恰当的具体措施。三、以腹内压重建为核心制定治疗策略腹内压失衡
10、是腹壁疝影响全身各系统的中心环节。因此，治疗复杂的、尤其是合并LOD的腹壁疝患者时，应以恢复腹内压平衡为目标，制定治疗策略。当前可应用于腹壁疝腹壁修复重建的技术很多，不同治疗方法的侧重点有所不同。(-)提高患者耐受性1 .腹壁顺应性训练：有助于提高患者的耐受性和适应性。对于中小型腹壁疝,术前应至少实施最少2周的腹带捆扎25-26。2 .渐进式人工气腹：于术前通过人工气腹逐渐拉伸腹壁肌肉及筋膜，扩张腹壁、提高耐受性。该技术创伤小，不增加感染风险，可为巨大腹壁缺损的修复提供帮助，并为失去手术指征的患者创造手术机会27。（二）扩大腹腔容积1 .植入材料修补术：最为常用,可使复发率下降50%28o在各
11、类型补片中，生物补片支持新生血管再生的能力更高、感染耐受性更强，更适合合并污染的腹壁疝修补29。在无法关闭腹壁缺损的情况下，可直接将补片与腹壁缺损边缘实施桥接修补，从而扩大腹腔容积。2 .组织分离技术：通过分离腹壁肌肉与腱膜组织，扩大腹腔容积。根据入路分为前入路和后入路两种。组织分离技术主要适用于腹正中区缺损的修补，理论上脐水平的双侧分离可修补最高宽20cm的缺损;腹横肌松解技术属于后入路组织分离技术，通过切开腹横肌可在一侧腹壁实现宽812cm的松解28。3 .自体组织移植：当腹壁缺损范围较大、皮肤或肌筋膜层关闭困难时，可以考虑自体组织移植，包括皮片、带蒂组织瓣、游离皮瓣移植等。临床上可将组织
12、移植与材料修补相结合，从而实现更理想的力学强度，保证修补效果。4 .组织扩张技术：即应用组织扩张器扩张腹壁的皮肤和肌筋膜，在保持腹壁血管神经完整的基础上扩张腹腔容积，但治疗耗时较长，且增加感染风险30。5 .化学组织结构分离技术：即在腹壁两侧肌肉注射肉毒杆菌毒素A,可起到的效果包括：(1)麻痹侧腹壁肌肉使其延长，从而增加腹腔容积；(2)降低腹壁肌肉的肌力和横向张力，减小缺损的横径，为手术关闭疝环和重建腹壁创造条件，并有助于控制腹腔高压、ACS的发生风险；(3)增强术后镇痛效果31-32。肉毒杆菌毒素A的作用时间为46个月，可降低切口愈合不良、切口裂开和疝复发的风险，且作用可逆，但其最佳应用方法
13、和剂量尚待进一步研究28。(三)减小腹腔内容物体积1 .腹腔主动减容手术：通过切除腹腔内组织器官以减小内容物体积。根据术前测压结果，适当切除部分疝内容物，通常可将术后腹内压控制在正常范围。我们对比研究发现，减容组切除了存在肠屡风险的粘连水肿肠管,配合营养支持治疗，可获得较好的预后；非减容组的肠管水肿扩张，叠加腹腔高压导致的肠系膜血供不足，容易继发肠屡，由于防粘连疝修补材料的存在通常难以形成感染性窦道,需要二次手术处理,严重影响预后33。2 .暂时性腹腔关闭技术：主要针对修复过程中无法一期关闭或合并组织坏死及感染的患者。负压封闭引流联合持续灌洗可起到隔绝腹腔、维持腹内压，充分引流的作用，对合并感
14、染的腹壁缺损患者有重要意义。3 .术前和术中减重：肥胖是腹壁疝发生的危险因素34;肥胖患者疝的复发率较体重正常患者高24倍35-37。减重是此类患者治疗的重要环节，包括非手术干预和减重手术。共识中指出，体重指数27.5kgm2的腹壁疝患者,可直接行腹壁疝修补；体重指数47.5kgm2的患者，则应避免进行疝修补术；体重指数27.547.5kgm2的患者，可先行减重后行疝修补术或同期行减重与疝修补术38。同期手术的术后并发症、计划外二次手术及再入院发生率相对较高39;采用分期手术时，随着患者体重下降，疝修补手术的难度降低，腹内压更稳定，补片污染风险更低40。综上所述，腹内压是腹壁切口疝形成的始动因
15、素，影响着全身多个系统的功能。如何处理腹内压失衡是复杂腹壁疝患者诊治中的关键环节。LOD和腹腔高压乃至ACS可视作腹内压变化失代偿的不同表现形式。从腹内压的角度，可清晰地认识到各种治疗手段重建腹内压平衡的实现方式和侧重点。应根据复杂腹壁疝的不同情况，选择适合的方法技术，制定个体化治疗方案，从而获得更好的治疗效果。参考文献1杨建军，宋致成，杨董超，等.肥胖合并腹壁疝的外科治疗策略几外科理论与实践,2020,25:378-382.DOI:10.16139j.1007-9610.2020.05.005.2 LutzW,SandersonW,ScherbovS.Thecomingacceleratio
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