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1、2023儿童肺移植治疗(全文)摘要儿童肺移植是治疗终末期儿童肺疾病的有效治疗手段，适应证包括终末期肺血管疾病、闭塞性细支气管炎、肺间质病变、囊性肺纤维化等。近年来，随着肺移植技术的发展和成熟，儿童肺移植的数量也逐年增多。该文针对肺移植在不同儿童肺疾病中的治疗现状予以概述，为临床上终末期儿童肺疾病的肺移植评估和诊疗提供参考。关键词肺移植；肺动脉高压；闭塞性细支气管炎；纤维化；治疗对于终末期实质性肺疾病和肺血管疾病的患儿，肺移植(IUngtransplantation)是公认的可以延长患儿生命、改善患儿生活质量的治疗方案。1968年，丹顿库利博士首次尝试为1例2月龄患儿行心肺联合移植术,该例患儿患
2、有完全性房室间隔缺损和肺动脉高压，术后存活了14h1L多伦多大学于1987年报告了首例患有家族性肺纤维化的16岁患儿成功接受了肺移植术2L截至2018年6月30日，在国际心肺移植协会(InternationalSocietyforHeartandLungTransplantation,ISHLT)登记的儿童肺移植病例达2514例3o大多数移植中心每年进行14例儿童肺移植手术,只有少数中心每年进行10例以上的儿童肺移植手术。我国儿童肺移植始于2007年，截止到2020年9月，7个移植中心共完成23例儿童肺移植术，最小的患儿仅2岁。1肺移植治疗儿童肺血管疾病据ISHLT报道，包括特发性B市动脉高压
3、(idiopathicpulmonaryarterialhypertensionzIPAH)在内的肺血管疾病是15岁儿童肺移植受者的最常见适应证30肺动脉高压(pulmonaryarterialhypertension,PAH)也是我国接受肺移植的所有患儿最常见原发病之一，约占所有儿童受者的26%o国际上对于成人PAH患者纳入肺移植等待名单的标准如下：(1)NYHA分级为HI级或IV级，联合前列腺素类药物治疗3个月仍无改善；(2)心脏指数2L(minm2);(3)平均右心房压力15mmHg(1mmHg=0.133kPa);但儿童患者在疾病晚期也可能保持心脏指数和右心房压力稳定4o因此对于疾病晚
4、期的PAH患儿应稍早纳入肺移植评估，以防突然出现疾病恶化而失去手术时机。目前大部分PAH患儿均采用双肺移植的手术方式，仅少数合并严重心脏疾病的患儿考虑采用心肺联合移植术。在我国，PAH患儿均接受了序贯式双肺移植术。与单肺移植相比，双肺移植的患儿远期预后更好，中位生存期更长50据ISHLT统计,从1992年1月到2017年6月雒发性PAH患儿肺移植后的中位生存期为3.2年，而IPAH患者的中位生存期为7.4年；对于存活超过1年以上的肺移植受者，继发性PAH患儿肺移植后的中位生存期为9.2年，而IPAH患者的中位生存期为12.4年30原发性移植物失功(primarygraftdysfunction
5、,PGD)是肺移植术后早期严重并发症，而重度PAH是肺移植术后PGD的重要危险因素61PH患儿肺移植后由于肺动脉压力突然下降，左心室充盈骤增，可出现急性左心室扩张，进而导致左心衰竭。左心衰竭可引起毛细血管后肺血管压力升高，导致肺水肿而诱发PGDo因此，对于PAH患者肺移植术后应警惕左心衰竭和PGD的发生，早期预防、及时治疗可增加患儿的围手术期存活率。2肺移植治疗儿童闭塞性细支气管炎(bronchiol-itisobliteranszBO)造血干细胞移植(hematopoieticstemcelltransplantation,HSCT)术后慢性移植物抗宿主病累及肺部可导致BOoBO是一种慢性不
6、可逆的阻塞性肺病，表现为小气道的阻塞和(或)闭塞，通常在移植后2年开始出现气流受限，在45年左右逐渐进展7L到目前为止，中度或重度BO患者的预后并不乐观80对于重度难治性BO,肺移植可能是一种有效治疗方式，能够改善患儿生活质量，延长患儿生命。但BO患者的BMI指数往往较低，低BMI是LT预后较差的危险因素，因此LT术前需给予患儿充分的营养支持。在我国，BO占所有肺移植患儿的21.7%,排在第3位。Cheng等9回顾性分析了70例HSCT后BOS接受肺移植术的患者，从HSCT到LT的中位间隔时间为10年(2.927.0年)，LT术后中位生存时间为49个月；影响BO患者预后的因素包括年龄、HSCT
7、后至少2年没有原始血液系统恶性瘤复发、没有其他器官功能障碍或需要免疫抑制剂治疗的慢性GVHD表现等。BO患者肺移植术后需警惕的并发症包括原始血液系统恶，的中瘤和BO复发。由于HSCT后长期免疫抑制治疗BO患者肺移植后的感染风险较高,尤其是真菌感染，与较高的发病率和病死率相关10oSoubani等11回顾了84例HSCT后BO接受LT的患者，只有2例(2.4%)在随访期间出现了潜在的恶性血液病复发。Jung等12回顾了9例HSCT后BOS接受LT治疗患者的预后,9例均接受双侧肺移植；在LT后17个月的中位随访期间，2例死亡:1例在住院期间死于颅内出血和肺炎,另1例在出院后死于肺炎和感染性休克；1
8、例在LT后45.3个月出现BOS并纳入再次移植的等待名单，没有患者出现血液系统的疾病复发。3肺移植治疗儿童囊性纤维化(cysticfibrosis,CF)据ISHLT报道，CF是6岁以上儿童肺移植最常见的适应证3o它是一种常染色体隐性遗传病，常见于高加索人，在我国较少见13o该病以进行性气道炎症和反复呼吸道感染为特征，进而引起支气管扩张和慢性呼吸衰竭，是导致患者死亡的主要原因140国际上对于CF患者纳入肺移植名单的标准如下：(1)慢性呼吸衰竭：仅缺氧时氧分压(PaO2)6.6kPa或50mmHg;(2)长期无创通气治疗；(3)合并肺动脉高压；(4)反复多次的住院；(5)肺功能迅速下降;(6)W
9、Ho心功能分级IV级。ISHLT统计了从2000年1月至2017年6月的儿童肺移植预后情况发现，CF患JL与其他原发病患儿相比，肺移植术后1年的生存率最高，对于存活超过1年的不同原发病的患儿其长期生存率没有明显差异15o有研究比较了儿童和成人CF受者肺移植的临床资料,发现儿童CF受者的生存率比成人略低，可能与患儿术前的一般情况较差，抢救性M移植和术中体外循环(cardiopulmonarybypass,CPB)的比例明显高于成人受者有关，儿童CF受者肺移植术后糖尿病和感染的发生率也较高16o对于晚期CF患儿建议尽早进行肺移植评估。术中CPB应用可能会增加肺移植术后PGD的发生率，延长受者的插管
10、时间和ICU住院时间170因此，笔者所在中心常采用中心VA-ECMO来代替CPB,可减少CPB相关的并发症。儿童终末期间质性肺病也是我国儿童肺移植较为常见的适应证，其他适应证还包括支气管肺发育不良、EiSenmenger综合征、罕见的肺血管疾病肺泡毛细血管发育不良，肺静脉狭窄)以及肺表面活性剂功能障碍等1804儿童肺移植面临的挑战供体短缺是目前儿童肺移植面临的主要挑战之一，特别是对于胸腔较小的儿童受者，很难找到大小匹配且质量可接受的供肺。在英国，18岁以下患者的中位等待时间为233d,等待名单上的病死率为11%。使用成人供肺或适当扩大供体标准可在一定程度上能够缓解供体短缺的压力。在英国最大的肺
11、移植中心进行的一项单中心回顾性研究分析了供肺减容对儿童肺移植受者预后的影响，发现减容组的供肺缺血时间较长，受者术前等待时间较短，术后住院时间较长，但差异均无统计学意义，肺移植术后3年两组的生存率差异也没有统计学意义19oSommer等20分析了汉诺威医学院从2010年至2016年使用扩大标准和正常标准的供肺行儿童肺移植术后受者的预后情况，扩大标准组的供肺满足至少1条标准供肺评估标准，结果发现两组儿童受者术后机械通气时间、住院时间和术后1、3、5年生存率差异均没有统计学意义。为了缓解供肺短缺的压力，在日本，活体肺叶移植(living-donorIobarlungtransplantation,LDLLT)约占所有肺移植的1/3210对于一些等待时间太久的危重患儿，LDLLT可作为一种挽救生命的手术方式。在肺移植尤其是肺叶移植中，供肺与受体胸腔大小匹配非常重要。对于较大的供肺可采用供肺减容、延迟关胸等方法2105展望儿童肺移植是治疗终末期儿童肺疾病的有效治疗手段，在我国儿童常见的适应证包括PAH、B0、间质性肺病以及CF等。肺疾病晚期患儿建议尽早进行肺移植评估，以免错过最佳的手术时机。参考文献(略)
