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1、2023年CSCO指南多发性骨髓瘤治疗部分更新解读（全文）2023年CSCO恶性血液病诊疗指南中MM治疗更新对于适合移植的活动性骨髓瘤的诱导治疗，2023年CSCO恶性血液病诊疗指南有以下更新：将硼替佐米+地塞米松、来那度胺+地塞米松这两种双药治疗的证据等级从1类降为2类。基于UNITO-MM-01/FORTE试验1，卡非佐米+来那度胺+地塞米松（KRD）从2022年CSCO恶性血液病诊疗指南的2A类证据，升级到1类证据。基于MASTER试验、GRIFFIN试验、CASSIOPEIA试验24,达雷妥尤单抗+卡非佐米+来那度胺+地塞米松（D-KRD）、达雷妥尤单抗+硼替佐米+来那度胺+地塞米松、
2、达雷妥尤单抗+硼替佐米+沙利度胺+地塞米松四药联合方案，从2022年CSCO恶性血液病诊疗指南中的2类证据，升级为2023年CSCO恶性血液病诊疗指南的1类证据。在适合移植的活动性骨髓瘤诱导治疗时，KRD方案和D-KRD方案均被今年CSCO恶性血液病指南列为1类证据，卡非佐米疗效显著有目共睹。具体的恶性血液病指南证据级别变化如图1所示。8.多发性骨髓瘤 病史和体格检测:体能状态评估，年龄大于65岁患者增加GA评分 实验室检测:尿固定电泳（2类），血重轻链（HeVyIite）（3类） 骨鹘检查:PET-MR1（3类） MRD检测:增加IgLv（KVDJ重排谱系检测 诊断标准:明确了局灶性骨髓癌诊
3、断标准 预后评估:增加了R2-ISS及MASS积分预后分层 孤立性浆细胞痛治疗:增加软组织浆细胞瘤手术治疗 适合移植治疗方案，调整证据等级:卡非佐米+来那度肢+地塞米松（1类）；达密妥尤单抗+而替佐米+来那度孜+地塞米松（1类）；达雷妥尤单抗+卡非佐米+来那度胺+地塞米松（1类）；达雷妥尤单抗+硼普佐米+沙利度胺+地塞米松（1类）；硼替佐米+，也塞米松（2类）；来那度胺+地塞米松Q类） 干细胞动员:依托泊昔+G-CSF（1类）；环磷酰胺+G-CSF（1A类） 预处理:增加“年龄65岁或伴有肾功能不全者，美法仑可以适当减量，但不应小Momg/m2。” 疾病进展指标:文字修订。 支持治疗:肾功能不
4、全增加地舒单抗抗骨病应用。图1.2023年CSCO恶性血液病诊疗指南对适合移植的活动性骨髓瘤的诱导治疗更新2023年CSCO造血干细胞移植指南中MM治疗更新今年指南大会重磅发布2023年CSCO造血干细胞移植指南，首次将自体造血干细胞移植写入移植指南中，并对其在MM中的应用进行了详细推荐。诱导治疗部分，1类推荐均为3药联合方案或4药联合方案，主要包含蛋白酶体抑制剂+免疫调节剂+地塞米松的基础上加或不加达雷妥尤单抗，也包含了硼替佐米+多柔比星+地塞米松，强调了多药联合治疗。其中，KRD.卡非佐米+环磷酰胺+地塞米松（KCD）、D-KRD等列为I类推荐，其它Ln类推荐具体如图2所示。1.3诱导治疗
5、I类推荐Il类推荐碑替佐米+来那度酸+地塞米松(BRD)卡非佐米+来那度股+地塞米松(KRD)狮替佐米环磷断酸+地塞米松(BCD)卡非佐米+环磷胱胺+地塞米松(KCD)硼替佐米+多柔比星+地塞米松(BAD)碑普佐米+沙利度股+地塞米松(BTD)尹沙佐米+来那度岐+地塞米松(IRD)达雷妥尤单抗+BRD(D-BRD)达雷妥尤单抗+BTD(D-BTD)达雷买尤单抗+KRD(D-KRD)理替佐米+地塞米松(BD)来那度胺+地塞米松(RD)环磷乳胺+来那度胺+地塞米松(CRD)环磷酸胺+沙利度胺+地塞米松(CTD)沙利度胺+多柔比星+地塞米松(TAD)图2.2023年CSCO造血干细胞移植指南对适合移
6、植的活动性骨髓瘤的诱导治疗推荐在维持治疗方面J级推荐主要为来那度胺或者蛋白酶体抑制剂的单药治疗，级推荐主要为来那度胺+蛋白酶体抑制剂的联合治疗、沙利度胺单药治疗、达雷妥尤单抗单药治疗。2023年CSeO造血干细胞移植指南将卡非佐米+来那度胺(KR)列为II级推荐，同样肯定了卡非佐米在维持治疗中的明确疗效。具体维持治疗推荐如图3所示。3.1.7维持治疗I级推荐H级推荐IH级推荐来那度股沙利度胺来那度胺+达雷妥尤单抗伊沙佐米来那度胺+硼替佐米泊马度胺硼替佐米来那度伊沙佐米达雷妥尤单抗来那度拔+卡非佐米图3.2023年CSCO造血干细胞移植指南对适合移植的活动性骨髓瘤的维持治疗推荐多个临床试验已证明
7、卡非佐米疗效显著在本次大会中，卡非佐米的表现令人瞩目。因此本文对指南相关的卡非佐米文献进行进一步分享。卡非佐米是第二代蛋白酶体抑制剂，已被美国食品药品监督管理局批准用于单药、KRD方案、D-KD方案治疗既往已行1-3种疗法的复发/难治MM成人患者等。卡非佐米也被我国国家药品监督管理局批准用于与地塞米松联合治疗复发/难治MM成人患者。本次CSCO指南对于卡非佐米的推荐更新，主要基于以下文献：对于新诊断的适合移植的MM患者，UNITO-MM-01/FORTE试验是一项II期、随机对照、多中心临床试验,诱导治疗阶段对比了KRD方案与KCD方案，序贯自体移植巩固治疗，维持治疗阶段对比了KR方案与来那度
8、胺单药，发现诱导治疗阶段KRD组获得非常好的部分缓解及以上的患者比例显著高于KCD组(70%vs53%,p=0.0002),维持治疗阶段KR组的3年无进展生存率PFS显著优于来那度胺单药组(75%vs65%zp=0.023);并且细胞遗传学高危的患者，经KRD方案为基础的治疗后，与细胞遗传学标危的患者PFS无显著差异，1年微小残留病灶(MRD)阴性率无显著差异，提示KRD方案为基础的治疗可以克服细胞遗传学高危对预后的不良影响,此试验为2023年CSCO造血干细胞移植指南、恶性血液病诊疗指南的诱导治疗中KRD方案和2023年CSCO造血干细胞移植指南的维持治疗中KR方案提供了重要依据1.MAST
9、ER试验是一项期、单臂、多中心临床试验，探索了D-KRD方案诱导治疗，序贯自体移植，发现2年PFS为87%,且高达80%的患者达到了MRD阴性，71%患者连续两次检测MRD均为阴性、随后无需药物治疗。最常见的不良事件为肺炎（6%）,总体安全可控，为2023年CSCO造血干细胞移植指南、恶性血液病诊疗指南诱导治疗中DKRD方案推荐升级提供了重要依据2o作为第二代蛋白酶体抑制剂,卡非佐米治疗首次复发MM患者疗效确切，在本次CSCO指南更新中，进一步证实了卡非佐米不仅能改善适合移植MM患者的诱导治疗，还能改善其维持治疗，国内外对于卡非佐米的临床研究将继续如火如荼进行，相信卡非佐米将进一步拓展新适应症
10、，为更多的MM患者提供更优的治疗选择改善全球MM患者的预后及生活质量。MM是第二常见的血液系统肿瘤，至今无法完全治愈。MM患者往往会经过多轮次的不同药物联合治疗，最终复发成为难治性的肿瘤，对现有治疗手段耐受。近年来,MM治疗领域多种新药如雨后春笋诞生，例如新一代蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂、CD38单抗、核输出蛋白抑制剂等，这些新药显著改善了MM患者的治疗及预后，随着新药的不断涌现，更需要我们对MM患者进行规范化、标准化的治疗和管理。目前已有较多新药治疗MM的临床试验正在进行中，为规范化治疗MM患者奠定了坚实的基础，为指南的补充完善提供了可靠的依据。卡非佐米的推荐在CSCO指南中逐步升级，为我国
11、MM患者提供了更好的治疗策略。未来可继续探索卡非佐米联合应用方案，以及在高危型MM患者中的疗效，有望进一步提升卡非佐米的应用价值，为MM患者带来更长缓解和生存的希望。参考文献1. Gay,F.etal.CarfilzomibwithcyclophosphamideanddexamethasoneorlenalidomideanddexamethasoneplusautologoustransplantationorCarfilzomibpluslenalidomideanddexamethasone,followedbymaintenancewithCarfilzomibpluslenalid
12、omideorlenalidomidealoneforpatientswithnewlydiagnosedmultiplemyeloma(FORTE):arandomised,open-label,phase2trial.TheLancetOncology22,1705-1720(2021).2. Costa,U.etal.Daratumumab,Carfilzomib,Lenalidomide,andDexamethasoneWithMinimalResidualDiseaseResponse-AdaptedTherapyinNewlyDiagnosedMultipleMyeloma.Jou
13、rnalofClinicalOncology40,2901-2912(2022).3. Voorhees,PM.etal.Daratumumab,lenalidomide,bortezomib,anddexamethasonefortransplant-eligiblenewlydiagnosedmultiplemyeloma:theGRIFFINtrial.Blood136,936-945.4. Moreau,P.etal.Bortezomib,thalidomide,anddexamethasonewithorwithoutdaratumumabbeforeandafterautologousstem-celltransplantationfornewlydiagnosedmultiplemyeloma(CASSIOPEIA):arandomised,open-label,phase3study.Lancet394,29-38.
