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1、2023植入式静脉给药装置护理管理专家共识(完整版)完全植入式静脉给药装置(totallyimplantablevenousaccessdevices,TIVAD)又称完全植入式静脉输液港(totallyimplantablevenousaccessports,AP),简称输液港，是全部植入体内并可以长期使用的闭合静脉输液系统，由埋植于皮下的注射座和静脉导管系线组成，其用途包括输注各种药物、血样采集、营养支持治疗、输血等10TIVAD可以减少患者需要反复穿刺的痛苦，更具安全和便捷性。由于港体埋植于皮下，减少了导管维护的频率，且TIVAD在体外无任何部件裸露，并能达到长期保留的目的，也降低了局部
2、和全身感染的可能2-3O但目前国内TIVAD植入的相关护理工作和循证研究都只聚焦于管路维护和并发症的护理，缺乏规范化全程护理管理的相关指南与共识，难以保证全国各地患者都得到同质化的医疗服务，严重降低了港体留置的效果乃至患者生活质量，因此，推出标准化的植入式静脉给药装置护理全程管理迫在眉睫。为推动静脉给药装置植入患者护理管理的规范化，由中国医师协会介入医师分会介入围手术学组牵头组织国内相关领域护理及医学专家，总结临床实践进展和经验，在参考国内外同类指南、文献的基础上4-7,最终制定植入式给药装置护理管理专家共识(以下简称共识)，为我国输液港植入患者的护理管理提供理论依据。1共识的形成1.1 建立
3、共识编写小组共识编写小组主要由全国多位介入科护士长组成，其中也包含2位护理管理专家和2位主任医师，共计12人。组员中95%为硕士学历或具有高级职称，分管专家函询、文献检索分析和共识草稿的撰写等工作。1.2 文献分析以完全植入式静脉给药装置or完全植入式静脉输液港or置入式输液港Or输液港and输液治疗Or循证指南or专家共识or护理Or维护or并发症干预”/TIVADorTIVAPOrImpIantinfusionportorInfusionportandnInfusiontreatmentorEvidence-basedguidelinesorexpertconsensusornursing
4、orpreserveorcomplicationintervention”为主题词在中、外文数据库检索文献，以参考文献为理论基础，按照2021版美国静脉输液护理学会循证依据分级强度划分证据等级8o1.3 专家咨询本次共识完成了两轮专家函询，问卷以E-mail的方式发送给专家，问卷回收分析后再次发送整理后的意见、函询问卷和重要性评判问卷，直至专家意见基本趋于一致。1.4 召开专家论证会2022年1月及3月分别召开1次专家论证会，专家共识表内容包含：推荐意见描述；证据来源；证据质量分级；专家意见。专家意见栏内容包括：推荐意见描述是否确切；推荐级别判断标准（利弊风险、患者/专业人员意愿、成本）；推荐
5、级别。现场设有记录员并对全程进行录音，确保会议过程及内容的完整性记录。共识编写小组综合两轮的专家意见，对其进行修改及内容的完善，最终完成共识终稿。1.5 统计学方法对函询条目进行重要性赋值并以xS表示，第1轮筛选目标为：重要性赋值3.5,变异系数0.25;第2轮筛选要求为：重要性赋值4.0,变异系数0.2。应用SPSS20.0统计软件对专家组成结构、协调系数（KendaILsW专家权威系数（CrX变异系数（CV）进行计算。2结果本次共识专家函询共发送20份问卷最终回收17份,回收率达94.4%,有较高的专家积极性第1轮专家咨询协调系数为0.566，第2轮为0.613,具有统计学意义。此外，专家
6、权威程度Cr=0.84,有较高的权威水平。第1和第2轮变异系数均0.2,表明专家判定的成果也相对于一致。由于新冠疫情影响，采用线上形式召开专家研讨会，并交由小组内介入医疗专家进行审核，形成最终内容。函询专家修改意见详见表1。3TIVAD适应证和禁忌证3.1 TlVAD适应证8-9对需要非频繁/间歇性血管通路的患者考虑使用TlVAD,相较于其他中心静脉血管通路装置，TIVAD具有更低的感染率10-11O（IV级，B）肿瘤患者因治疗需要，需输注刺激性药物、细胞毒性药物，如化疗药物、靶向药物等；需长期静脉输注高渗性药物的患者，如短肠综合征等（I级，A）;需长期或间断静脉输液治疗的患者（1级，A）;需
7、反复静脉输注人血制品或频繁静脉采血的患者；难以建立外周静脉通路。3.2 TIVAD禁忌证12-133.2.1 绝对禁忌证拟置港的部位局部感染未控制、合并急性感染未能有效控制；明确对TIVAD材料过敏，如钛、硅胶或聚胺酯过敏。3.2.2 相对禁忌证合并其他基础疾患，如不能耐受手术的慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)患者;不能纠正的凝血功能障碍；肿瘤患者应用靶向药物出现全身反应或拟置港处皮肤反应严重者。4置港部位的选择TIVAD置入的静脉血管需要一定的内径。操作者对静脉的选择因个人习惯及操作熟练程度而有所取舍，一般考虑以下因素：所选静
8、脉是否对患者生活质量影响最小；是否便于置入导管；是否存在解剖变异；是否便于护理以及降低感染风险等。4.1 置港方式依据术者的习惯及经验，同时综合患者的具体情况而决定14。临床上常用经皮静脉穿刺置管术，静脉输液港的置入与取出属于外科手术，需要经过培训|的医师进行操作。经皮静脉穿刺置入上臂港可由经过培训的医护人员合作进行，护士或医生进行穿刺置管，医生负责建立囊袋，达到患者安全有效进行静脉治疗的目标。4.2 置港部位选择部位时应考虑胸壁输液港和手臂输液港相关静脉血栓风险的比较8Jo一项荟萃分析显示15,在胃肠道恶性肿瘤患者中，手臂植入式输液港和胸壁植入式输液港发生导管相关性血栓无明显差异。也有研究发
9、现16,乳腺癌患者中在手臂置入式输液港和胸壁置入式输液港相比,有症状的、经影像学资料证实的上肢DVT显著增力0(I级,B14.3 TIVAD植入术操作流程术区皮肤消毒、铺巾、局部麻醉，建议采用含浓度0.5%的葡萄糖酸氯己定乙醇溶液对皮肤局部进行消毒17(V级，B);0.9%氯化钠注射液预冲导管与注射座，穿刺静脉，置入导管；制作囊袋，牢固连接导管和注射座；将港体放置于囊内，妥善固定；无损伤针穿刺港体，回抽见血以确认导管畅通，脉冲式冲管正压封管。指南建议在B超实时引导下进行静脉穿刺，能够保证定位的准确性从而显著提高置管成功率，减少穿刺所造成的副损伤18(级，A5围手术期护理5.1 术前护理5.1.
10、1 完善术前检查(1)实验室检查：血常规、凝血酶原时间、梅毒病毒、人体免疫缺损病毒(humanimmunodeficiencyviruszHIV)、乙型月干炎病毒(hepatitisBvirus,HBV丙型肝炎病毒(hepatitisCvirus,HCV)2-3(V级,BI(2)辅助检查：立位X线胸片：是否存在上腔静脉阻塞，预估置入导管长度；血管超声检查：拟置入导管的血管情况，如上腔静脉阻塞、心脏大血管变异和/或腋窝、锁骨下淋巴结转移；心电图：是否存在严重的心律失常。(3)其他特殊情况检查：胸片怀疑纵隔转移，需行增强CT检查。5.1.2 专科护理评估(1)患者全身状况评估：患者的基本信息包括年
11、龄、病情、治疗方案和过敏史等；近期服药史：抗凝药、抗血管生成靶向药等；TlVAD导管途径有无外伤、手术、静脉血栓形成史和局部皮肤是否接受过放疗；营养风险评估:按病情变化进行评估,动态调整干预方案19(V级，B1(2)局部皮肤状况评估：置港部位皮下脂肪厚度，有无破损、硬结、水肿、色素沉着、感染或瘢痕体质等,置港部位皮肤、皮下组织厚度应为0.51cm,皮下组织太薄容易发生皮肤损伤导致港座外露，太厚会增加穿刺的困难程度20Jo(3)居家照护支持和管路护理相关知识程度的评估21o5.1.3心理护理依据个体差异给予个体化心理疏导，增强患者对医护人员的信任感，从而取得患者及其家属的理解、配合，签署知情同意
12、书22(V级，A工术前通过多模式的干预，例如简易手术过程图谱、健康指导手册、多媒体宣教等方式缓解紧张情绪并提高知识储备8,2305.2 术中护理配合521环境和人员准备TIVAD的植入与取出应在DSA室中进行；遵循外科无菌操作原则，使用最大无菌屏障：佩戴帽子、外科口罩、无菌手套、穿无菌手术衣和使用覆盖患者全身的无菌布1705.2.2 体位颈内静脉穿刺、锁骨下静脉穿刺采用去枕仰卧位，头偏向穿刺点对侧，拟穿刺侧肩胛下适当垫高24;需穿刺贵要静脉者取平卧位，躯干与手臂外展成90;充分暴露术野并保持操作平面相对平坦、患者肌肉松弛状态。5.2.3 术中配合和病情观察配合手术进程，遵医嘱监测和记录患者生命
13、体征的变化，有异常及时报告医生并配合用药25-260术中实施穿刺时会出现疼痛感，应给予鼓励和劝慰，指导患者分散注意力或深呼吸以达到放松的目的(V级，A%5.2.4 术中并发症的预防与护理(1)气胸、血胸：与经颈内静脉或锁骨下静脉置管穿刺途径损伤肺尖有关，且发生率较高27o临床表现为胸痛、呼吸困难，甚至出现低血压；处理原则为停止置管,观察生命体征变化,止血，必要时行胸腔闭式引流。(2)心律失常：导丝、导管过深进入右心房，刺激窦房结引起28,临床表现为呼吸急促、心悸、胸部不适等；处理原则为撤出导丝或导管，必要时行药物治疗。(3)空气栓塞：罕见。与操作过程中进入气体量有关2,29,临床表现为突发呼吸
14、急促、发绢、低血压和濒死感等；处理原则为立即左侧卧位,高浓度氧气吸入，根据医嘱用药。(4)动脉损伤：与盲穿有关，较少发生。临床表现为穿刺时有鲜血喷出，可出现血肿；应立即拔出穿刺针，压迫止血。(5)神经损伤：与颈内静脉置管穿刺损伤周围神经有关24,表现为穿刺过程中患者出现剧烈疼痛；一旦发生应立即停止穿刺,检查穿刺部位8(V级，A),推荐可使用肌电图评估伤情。5.3 术后护理5.3.2 转运及交接伤口无活动性出血后协助患者安全转运病房，做好交接班。5.3.3 活动与监测术后24h内应注意休息，观察敷料是否渗血、渗液，监测患者生命体征的变化。5.3.4 导管评估做好无损伤针导管的标识,记录置港日期、
15、时间、部位、导管名称和类型等并签名，在患者TIVAD维护手册上完成相关信息的登记；查看无损伤针固定是否牢固、输液是否通畅。推荐使用C1NAS评估表来评估导管的功能，该表具有良好的信效度30L有研究结果显示，静推0.9%氯化钠注射液并指导患者进行活动、调整无损伤针的位置是其主要的处理措施31O5.3.5 中心静脉装置相关皮肤损害评估2021版输液治疗实践标准提出采用中心血管通路装置关联皮肤损伤(CVAD-associatedskinimpairment,CASI)的概念来评估皮肤损伤的体征和症状8,32JoCASI主要临床表现为接触性皮炎、渗液、撕裂、水泡、穿刺点感染等。干预措施：有污垢、不完整或存在皮肤损害的初始迹象/症状时，立即更换敷料33(V级，A);无张力粘贴低敏材质的胶带和导管固定装置；在没有张力、拉力或拉伸的情况下使用敷料，并使粘合产品在牢固的温和压力下平稳放置，避免间隙和皱纹(V级，B);覆盖穿刺点敷料定期更换，频次为无菌透明敷料至少7d更换一次，无菌纱布2d更换1次；穿刺点出现渗血、渗液，敷料出现松动、潮湿、污染时应及时更换34(I级，A6主要并发症的预防与护理6.1 感染多见于局部皮肤囊袋感染，严重者则引发导管或港体感染2o其表现主要为穿刺处出现疼痛、渗液、红斑
