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1、2023肺癌诊疗微创发展前景（全文）肺段切除术是切除有病变的肺段，保留该肺叶其余正常肺组织的手术。由于肺段之间缺少明显的解剖学间隙，肺段切除操作难度较大。肺段切除术的适应证多种多样，可用于治疗肺癌、转移性肺肿瘤或多种非恶性疾病。早期肺癌治疗中，肺段切除术最初仅为不能进行常规肺叶切除患者的治疗选择，而随着更多证据的出现，肺段切除适应证随时间不断变化，肺段切除术在早期肺癌治疗中的应用更加广泛。理论上，肺段切除相比肺叶切除可更好地保留患者肺功能，但肿瘤不完全切除的风险更高，因此肺段切除术的适应证已成为争论的焦点。为此，我们邀请北京协和医院李单青教授共话肺癌外科领域研究进展。Q1：近年来Lancet与
2、NEJM陆续发表研究结果,大幅提升了肺段切除术在早期肺癌外科诊疗中的地位。肺段切除与肺叶切除相比，各自优劣如何？肺癌的外科诊疗手段至今为止其实发生过较大的变化,在20世纪60年代初，肺癌患者进行外科治疗时往往是肺叶切除联合系统性淋巴结清扫为主。1995年一项随机对照研究显示，在对入组人群未进行细化分层的情况下，肺叶切除患者与亚肺叶切除（即肺段切除或楔形切除）患者相比，前者的五年生存期与预后都有更好的表现。因此，从这一时期开始，肺叶切除联合淋巴结清扫成为肺癌手术治疗的金标准。但值得注意的是，这一时期亚肺叶切除大多只限于部分不适合进行肺叶切除的患者，比如患者存在年龄偏大、合并症较多或肺功能较差等影
3、响因素，不能耐受肺叶切。但近年来，随着对于肺癌病理类型、大小、肿瘤生物学行为等影响因素的研究越发深入，研究发现在部分早期肺癌患者当中，采用创伤更小的亚肺叶切除术,同样可以实现相当不错的预后。近期，Lancet与NEJM等顶级医学期刊都发布了研究结果显示，在符合特定标准的早期肺癌患者当中，亚肺叶切除完全可以达到肺叶切除的治疗效果。不过这一术式的选择对于患者入组有着相当严苛的标准，因此肺叶切除在临床中仍然是极为必要的一类术式。Q2:日本临床肿瘤研究组（JCOG）O802、JCOG0804sJC0G1211研究结果的陆续发布。对于早期肺癌外科诊疗的格局带来了哪些改变？JCOG所发布的这一系列研究，实
4、际上是对早期肺癌患者外科诊疗术式的系统性探索。以JCOG0804研究为例这一研究主要探索了病灶不足2cm且实性成分百分比不足25%的肺癌群体中楔形切除的有效性。结果显示，与采用肺段切除术的患者相比，使用楔形切除术的患者在研究主要终点（5年无复发生存期，RFS）方面取得了与前者相当的结果，但患者肺功能的保留率则显著好于前者。因此，这一结果的发布，确定了以肺内磨玻璃密度影（GGO）为主型（肿瘤长径2cm,CTR0.25）周围型肺癌患者，亚肺叶切除可以作为首选术式（楔形切除则需要确定肿瘤切缘5mm）oJC0G1211研究则在此基础上对入组患者的标准进行了进一步探索，将入组标准扩大为肿瘤长径3cm、C
5、T冠脉造影0.5的患者群，在去除JCOG0804的优势人群后，剩余患者能否安全开展肺段切除术。而结果显示，在5年RFS水平相当的情况下，符合标准的肺段切除术患者同样取得了更优的肺功能保留率。而最新发布的JG0802研究之所以在临床引起热议，主要是由于在该研究中患者的入组标准调整为肿瘤长径2cm,但患者CT冠脉造影比例大于0.5o而在这类肺结节实体比例更高的患者中，患者的5年总生存率甚至取得了更优的结果。但与此同时，结果也显示肺段切除组患者的复发率超出10%。因此,对于此类患者是否进行肺段切除术，仍存在比较大的争议，需要进一步的持续探索。上述三个研究结果的发布，实际上对早期肺癌外科诊疗的术式选择
6、带来了比较大的影响。对符合标准的患者，临床已经从原先的肺叶切除联合淋巴结清扫，开始逐步转向创伤更小的亚肺叶切除。Q3:在胸外科手术持续微创化的趋势下，为何肺段切除难以替代肺叶切除？尽管肺段切除在研究中已经取得了正面结果，但是在临床实际应用中，仍然存在一些困难。一是肺段切除的复杂性，肺段本身在组织结构当中的分界并不像肺叶一般明确，因此在进行肺段切除过程中，如果没有三维重建等技术的辅助，段平面分离精确度可能受到一定影响，甚至误伤临近肺段，带来额外的肺损伤。二是术式本身就有相应的条件限制，受限于肿瘤的大小、位置、部位、实性成分占比等因素，许多肺癌患者并不适用于肺段切除术。因此，在临床当中肺段切除术是
7、基本上没有可能全面替代肺叶切除术的。Q4:目前术后辅助药物对术后改善情况如何？术后辅助药品应用格局又是怎样的？术后辅助治疗是目前临床比较常见的治疗方案，但是否应用，需要根据患者的病理分期决定。目前对于一些非常早期的肺癌患者，使用辅助治疗是没有必要的。不过也需注意，当这类患者存在低分化肿瘤、脏层胸膜侵犯、脉管侵犯、气腔内播散等高危因素时，应考虑术后辅助治疗。目前临床可用的术后辅助治疗药物主要包括化疗药、靶向治疗和免疫治疗,其中应用时间最久的是化疗药物。但大量研究数据显示，化疗药物应用于术后辅助治疗对于患者生存期的提升相对有限。而近年来靶向药物的发展在临床上有效提升了一部分患者的生存期，对于颅内转
8、移的患者甚至可以达到接近60%的缓解率。此外，免疫治疗药物的发展也推动了免疫联合化疗方案的应用，在部分小细胞肺癌中，免疫联合化疗已经成为一线治疗方案。但值得注意的是，不管是靶向治疗还是免疫治疗，在治疗过程中都一定程度上需要基因检测技术的辅助，同时其适用范围也有一定限制。总之，患者是否需要术后辅助治疗，选择何种治疗方案，应当根据患者个体情况，评估患者风险及获益后再行选择。Q5您认为亚肺叶切除未来在早期肺癌外科诊疗中的前景如何？可能有哪些改善方向？我国肺癌的发病率和死亡率在各癌种中居于首位，因此目前肺癌筛查近年来越发受到重视。因此，临床当中早期肺癌患者也越发常见。在这一背景下，亚肺叶切除的应用前景
9、还是相当广泛的。基于研究结果，目前临床所推出的相关诊疗指南也都在逐步跟进相应的诊疗意见。对于符合特定标准的患者，推荐进行亚肺叶切除。亚肺叶切除的指南推荐：1 .患者功能状况无法耐受肺叶切除；2 .肿瘤长径2cm的周围型小结节、同时具备以下条件之一：GGO成分（亦即IASLC第八版分期为T1a-T1b）；长期随访肿瘤倍增时间2400d;3 .肺段切除要求：应保证切缘2cm或病灶长径;除非患者功能状况不允许，否则同样应行肺门、纵隔淋巴结采样，尤其是实密成分较多的GGO结节（2A类推荐证据I未来，在肺叶切除领域,我们一方面需要寻求在JG0802研究基础上寻求降低复发率的方案。另一方面，则是探索联合亚段切除等新方案的可能性，减少多肺段切除，进一步降低患者损伤。
