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1、2023维持性血液透析肾性贫血管理流程专家建议(完整版)摘要：肾性贫血是维持性血液透析患者常见的并发症之一，存在发生率高、达标率低、药物调整不及时、诊疗不规范等问题。基层医生慢性肾脏病管理建议专家组参考国内外众多指南、共识及标准操作规程并组织专家进行讨论，借助前期检验结果及既往用药史形成诊疗建议制定管理流程，旨在指导基层医生进行贫血管理，提高维持性血液透析肾性贫血的规范化管理,提高血液透析患者的贫血达标率。关键词：维持性血液透析；肾性贫血；血红蛋白肾性贫血是维持性血液透析患者常见的并发症之一,其发生率高达90%以上，是影响透析患者预后的重要因素口。贫血是透析患者全因死亡、发生心血管事件的独立危
2、险因素2-5。各指南均建议将血红蛋白(hemoglobin,Hb)控制在一定的目标范围，但国内贫血治疗的达标率仍不高。长期透析患者可能出现促红细胞生成素抵抗、铁利用障碍，进一步造成肾性贫血，出现难以纠正的问题。一项大型国际性前瞻性队列研究透析预后与实践模式研究(dialysisoutcomesandpracticepatternsstudy,DOPPS)显示，中国包括广州、北京和上海的维持性血液透析患者基线数据提示，Hb的达标率(110gLHb130g/L为达标)为34.4%6.肾性贫血也与患者的预后有关，一项针对维持性血液透析患者的前瞻性观察性研究发现，随着Hb升高，死亡风险呈线性下降7。维
3、持性血液透析患者的Hb浓度波动较大,管理难度高,需要个体化及精细化管理，而透析人数在近几年增长迅速，透析中心医生数量不足，进一步增加肾性贫血的管理难度。如何进行肾性贫血患者的精细化、个体化管理，提升Hb达标率，仍是临床医生需面临的难题。本流程尽可能根据患者自身用药、Hb波动情况对药物调整、启动及停止做出建议，旨在使透析患者的Hb维持在指南所建议的110130g/L达标范围内,致力于提升血液透析患者Hbx铁代谢指标的达标率。为进一步规范血液透析患者肾性贫血的管理，基层医生慢性肾脏病管理建议工作组(简称工作组)参考国内外众多指南、共识及标准操作规程并组织专家进行讨论后制定本流程。1、血液透析患者肾
4、性贫血管理流程制定1.1 文献检索与纳入本流程使用医学主题词构建检索式检索中国知网、万方、维普、PubMed等数据库，改善全球肾脏病预后组织(KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes,KDIGO英国国家卫生与保健优化研究所(TheNationalInstituteforHealthandCareExcellence,NICE)等组织，文献纳入的范围为国内外慢性肾脏病管理共识、肾性贫血指南、标准操作规程，铁剂、红细胞生成刺激剂(erythropoiesisstimulatingagent,ESA)、低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂(hypoxia-inducibl
5、efactorprolylhydroxylaseinhibitorzHIF-PHI)使用指南、共识、专家意见等,最终纳入的指南及共识包括KDIGOClinicalPracticeGuidelineforAnemiainChronicKidneyDiseasennChronickidneydisease:assessmentandmanagementz,中国肾性贫血诊治临床实践指南肾性贫血诊断与治疗中国专家共识铁剂在慢性肾脏病贫血患者中应用的临床实践指南静脉铁剂应用中国专家共识(2019年版)罗沙司他治疗肾性贫血中国专家共识亚太肾病学会关于正确使用低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂的解读等。1.2
6、流程的制定参考上述指南、专家共识等制定流程初版，其中包括患者的实验室检查、贫血相关治疗方案及相关诊疗建议，工作组组织相关领域专家进行讨论，根据相关意见形成共识，对流程进行修订，最后通过专家组讨论后确定最终流程。2、维持性血液透析患者肾性贫血管理流程维持性血液透析患者肾性贫血管理流程按照Hb水平进行分层，包括Hb130gL110gLHb130gLx100gLHb110gLx60gLHb100g/L及Hb60g/L,各层肾性贫血患者管理要点如下，同时使用ProcessOn软件整理为思维导图形式，以网页发布(2.1 Hb130g/L2.1.1 未使用药物1个月检测1次Hb8-9;检测铁代谢指标，若存
7、在绝对性铁缺乏：转铁蛋白彻口度（transferinsaturation,TSAT）20%和（或）铁蛋白（serumferritin,SF）200gLz动态监测TSAT及SFo2.1.2 规律使用药物2.1.2.1 ESA停用2周后检测血常规，若Hb120gL,则以原ESA剂量降低一个阶梯给药（具体减药剂量参考药物说明书）,否则继续停药,2周后检测血常规8-9。2.1.2.2 HIF-PHI停用2周后检测血常规，若Hb120g/L,以原HIF-PHI剂量降低一个阶梯给药（具体减药剂量参考药物说明书），否则继续停药，2周后检测血常规9-10。2.1.2.3 铁剂a.绝对性铁缺乏停止补铁2周后复查
8、Hb和铁代谢指标;b.非绝对性铁缺乏：停止补铁,动态监测铁代谢指标9,11-12。2.2 110gLHb130g/L2.2.1 未使用药物1个月检测1次血常规；连续3个月达标，3个月检测1次血常规，否则1个月检测1次血常规8-9。a.绝对性铁缺乏：动态监测铁代谢指标。b.非绝对性铁缺乏:13个月后检测铁代谢指标2.2.2 规律使用药物2.2.2.1 ESAa.1个月内Hb增加10g/L:Hb115g/L,增加ESA剂量;HbNlI5g/L,ESA剂量不变;b.1个月内Hb增加10gLHb20g/L:Hb10g/L降低ESA剂量8-9。2.2.2.2 HIF-PHIa.1个月内Hb减少10g/L
9、:Hb120g/L,HIF-PHI剂量不变；Hb120g/L,增加一个阶梯HIF-PHI剂量；b.1个月内Hb变化-1010g/L:Hb120gL,降低HIF-PHI剂量;Hb10g/L,降低HIF-PHl剂量9-10。2.2.23铁剂a.TSAT20%和（或）SF200gL:负荷剂量（口服:150-200mg/d;静脉:200250mg周）补铁，若达标,维持剂量100mg/12周补铁；若未达标，继续负荷剂量补铁；b.20%TSAT50%且200gLSF500gL,维持齐IJ量补铁；c.20%TSAT50%且500gLSF800gL,每周减量1312;d.SF800gL和（或）TSAT50%,
10、停止补铁3个月9/1。2.3100gLHb110g/L评估是否存在肾性贫血外的贫血性疾病，如营养不良性贫血、溶血性贫血、出血性疾病、血液系统疾病导致的贫血；是否存在加重肾性贫血的危险因素，如继发性甲状旁腺功能亢进、炎症状态、营养不良、透析不充分等，如存在则需要治疗原发病及并发症。并根据原发病检测血常规及铁代谢指标8-9,12。若不存在其他原发病，管理要点如下。2.3.1 未使用药物a.绝对性铁缺乏：负荷剂量静脉补铁,1个疗程后检测9,11;b.非绝对性铁缺乏:1个月检测血常规，3个月检测铁代谢指mio2.3.2 规律使用药物2.3.2.1 ESAa.1个月内Hb增力口10g/L:增加ESA剂量
11、；b.1个月内Hb增力口10gLHb10g/L:降低ESA剂量8-9。2.3.2.2 HIF-PHIa.1个月内Hb增力口10g/L:Hb105g/L,降低HIF-PHl剂量;Hb105g/L,HIF-PHl剂量不变;b.1个月内Hb变化-10-10g/L:Hb105g/L,HIF-PHI剂量不变;Hb10g/L:增加HlF-PHl剂量9-10。23.2.3铁剂同222.3。2.460gLHb100g/L评估是否存在肾性贫血外的贫血性疾病，同2.3o若不存在其他原发病，管理要点如下。2.4.1 未使用药物a.绝对性铁缺乏：负荷剂量静脉补铁，1个疗程后复查，若Hb仍1OOg/L,启动ESA或HI
12、F-PHI治疗（ESA方案：起始剂量补充ESA联合维持剂量静脉补充铁剂;HlF-PHl方案体重4060kg,100mg次，每周3次；体重60kg,120mg次，每周3次，根据情况联合口服或静脉补铁）8-11h非绝对性铁缺乏启动ESA或HlF-PHl治疗（ESA方案:起始剂量补充ESA联合维持剂量静脉补充铁剂；HIF-PHI方案：体重40-60kgz100mg次，每周3次，体重之60kg,120mg次，每周3次联合根据情况口服或静脉补铁）8-11o2.4.2 规律使用药物2.4.2.1 ESAa.1个月内Hb增力口10g/L:增加ESA剂量；b.1个月内Hb增力口10gLHb20g/L:ESA剂
13、量不变；c.1个月内Hb增力口20g/L:降低ESA剂量8-9。2.4.2.2 HIF-PHIa.1个月内Hb增加20g/L,降低HlF-PHl剂量;b.1个月内Hb变化-1010gL,HlF-PHl剂量不变；c.1个月内Hb增加10g/L:增力口HIF-PHl齐I量9-10。2.4.23铁剂同222.3。2.5Hb60g/L立即启动输血治疗口引。若存在肾性贫血外的贫血性疾病，积极治疗原发病，根据原发病检测血常规。未使用药物，启动药物治疗，管理要点如下。2.5.1 未使用药物2.5.1.1 铁剂a.绝对性铁缺乏：静脉补铁（10Omg次，每周3次）;b.非绝对性铁缺乏：1个月检测血常规,3个月检
14、测铁代谢8-9。2.5.1.2 ESA方案起始剂量补充ESA联合维持剂量静脉补铁8-9。2.5.1.3 HIF-PHl方案（以罗沙司他为例）a.体重4060kg,100mg次，每周3次；b.体重60kg,120mg次，每周3次联合维持剂量静脉补铁9-10。2.5.2 规律使用药物2.5.2.1 ESAa.1个月内Hb增力口10g/L:增加ESA剂量；b.1个月内Hb增力口10gLHb20g/L:ESA剂量不变；c.1个月内Hb增力口20g/L:降低ESA剂量8-9。2.5.2.2 HIF-PHIa.1个月内Hb增力口20g/L,HIF-PHI剂量不变;b.1个月内Hb增加10g/L:增加一个阶
15、梯HlF-PHI剂量9-10。2.5.23铁剂同222.3。3、结语在柳叶刀杂志发表的19902017年全球慢性疾病负担系统分析中指出，全球慢性肾脏病负担重，中国罹患人数居全球首位，贫血发生率超过50%,进入终末期肾脏病的贫血发生率超过90%14.造成维持性血液透析患者贫血的原因众多，包括促红细胞生成素生成不足、绝对性铁缺乏或利用障碍、透析不充分、钙磷代谢紊乱、穿刺相关性失血，也与铁调素的生成、机体微炎症状态、低氧诱导因子反馈回路受损等因素有关15-20。肾性贫血还与慢性肾脏病患者的住院率及病死率相关，所以将Hb管理在适当的区间是降低其住院率和死亡率的重要手段21随着透析人数的井喷式增长，维持性血液透析患者肾性
