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1、2023重症血液净化血管通路的建立与应用中国专家共识（最全版）重症血液净化是在重症医学理论指导下，研究机体内环境与重症的相关性及变化规律，研究并运用血液净化技术治疗重症的科学。重症血液净化学的研究并不仅仅是针对某个特定的器官或系统，从涉及范围来看，针对肾脏的治疗仅仅是重症血液净化的一个主要分支。重症血液净化技术主要包括血液滤过、血液透析、血液灌流、血浆置换、免疫吸附、体外膜肺氧合（ECMO）x体外二氧化碳去除（ECCO2R）及一些组合技术等。因此,重症血液净化血管通路既涵盖非ECMO等血液净化技术所使用的透析导管，也包括ECMO使用的动、静脉插管。建立合适的血管通路并维持其良好的功能是顺利实施
2、重症血液净化治疗的必要条件。与普通透析患者相比，重症患者病情更加复杂，无论从血管通路的建立、使用、维护亦或并发症防治等方面，均有其自身特点。但目前已发表的血液净化通路相关指南及共识，多以肾内科血液透析患者作为研究来源，缺乏对重症血液净化患者这一特殊人群的指导。此外儿科重症血液净化患者的血管通路与成人相比亦有其自身特点。在此背景下，中国重症血液净化协作组组织国内业内相关专家制定了本共识。一、共识形成方法学2019年6月成立了中国重症血液净化协作组其中包括血管通路学组、ECMO学组及儿科血液净化学组。2020年成立中国血液净化血管通路共识制定工作组，由上述三个学组中的19名专家组成，召开工作会议讨
3、论重症血液净化血管通路相关问题，检索和查阅了大量国内外文献，经多轮会议讨论和沟通，专家们确定了重症血液净化血管通路共识包括六方面内容，即重症血液净化血管通路总论、血管通路建立、血管通路的使用和维护、并发症处理、成人ECMO血管通路、儿科重症血液净化血管通路等。工作组专家完成相关文献的查找、阅读、专家意见的收集和共识条目初稿的书写，共形成47条基本条目。通过网上问卷形式将共识基本条目发送给中国重症血液净化协作组及辽宁省医学会重症医学分会体外器官功能支持学组各位专家。根据共识条目的理论依据、科学性、创新性、可行性进行综合评分，评估过程基本符合推荐分级的评估、制定与评价（GRADE）分级系统推荐原则
4、。最终综合评分以09计分,确定各条目的推荐强度。其中，4分为不推荐，N4分、7分为弱推荐，7分为推荐。此评价过程重复两轮，综合获得较为完善的共识条目和推荐程度。之后，通过改良德尔菲法组织41名专家结合最新的临床证据和重症医学发展前沿，分别对共识条目的相关专题进行审阅。并于2022年4月17日、6月25日召开网络会议集中讨论，记录每位发言者对共识的意见和建议，所有参会专家针对每个拟共识条目进行讨论。根据会议所有专家达成共识的条目及其内容描述要求，在综合评分基础上，最终形成推荐意见47条。随后，共识条目撰写小组根据网络会议的意见，再次查阅及增补最新文献，于2022年6月底完成共识意见初稿，2022
5、年10月初形成最终版本。二、总论共识意见1：良好的血管通路是保证血液净化治疗质量的重要因素。（8.44分）通畅的血管通路是血液净化得以实施的前提条件。国内外一些大型医疗机构的不完全统计提示，在所有血泵停转的紧急报警中，因导管引血端压力过低导致的报警，占总数的40%50%.而导管引血端压力过低的原因，除患者本身容量不足、导管扭曲外，多为血管通路功能不良。频繁的报警使管路及滤器凝血风险增加，导致非预期的治疗中断。良好的血管通路可明显减少血液净化治疗过程中的报警次数，保证治疗过程的连续性，从而保证血液净化治疗的质量。共识意见2:推荐依据重症患者的实际情况，在血管通路的建立及维护过程中进行决策。（8.
6、03分）与慢性维持性透析患者不同，危重症患者病情更加复杂：容量不足/过负荷、进行无创/有创机械通气、凝血功能异常、反复中心静脉穿刺、放疗、留置起搏器、感染、特殊体位等，对血管通路的功能状态均有不同程度的影响。临床工作中，在熟悉国内外相关指南及推荐的基础上，对患者病情的深入了解及对病情变化的充分评估，有助于做出最适宜的决策，如：导管类型和型号选择、血管通路位置选择、导管尖端位置、封管液选择、导管留置时间等，以最大程度维持血管通路的功能，同时减少血管通路相关并发症的发生率。共识意见3:推荐建立血管通路的医生经过包括理论知识及模拟人操作的系统培训。（8.01分）实施血管通路建立的临床医生，首先应进行
7、系统且有质量保证的培训I,内容包括相关理论知识及模拟人操作。统计数据显示，应用模拟人培训的医生，在实际临床操作中有更高的穿刺成功率，更少的并发症及更短的操作时间。危重患者病情相对复杂，常见凝血功能障碍、强迫体位等情况，建立血管通路过程中各种风险较普通患者明显增加；如遇抢救，对操作医生要求更高，因此建议由有一定经验的医生为危重症患者建立血管通路。同时建议对重要指标如穿刺成功率、严重并发症发生率等进行记录及统计，以定期评估是否需重新培训。共识意见4:推荐将透析导管更名为血液净化导管。（8.04分）透析导管是在血液透析为主要血液净化方式的时代所使用的名字。重症血液净化方式很多，血液透析仅仅是其基本组
8、成，除了透析，还有血液滤过、血浆置换、血液吸附以及各种集成血液净化技术等很多血液净化方式，其使用的血管通路多数均为中心静脉导管。因此，将透析导管的名字更换为血液净化导管比较合适。ECMO插管具有特殊性，因此这里所说的血液净化导管不包括ECMO插管。三、重症血液净化临时血管通路建立共识意见5:推荐重症患者进行血液净化治疗时选择临时血液净化导管。（8.17分）中心静脉导管是重症血液净化最常用的血管通路。目前血液净化导管分为临时血液净化导管（无隧道无涤纶套导管）和长期血液净化导管（带隧道带涤纶套导管）。长期血液净化导管置管操作较临时导管复杂、费时、费用高，并发症相对多，移除时也有一定的技术难度。由于
9、重症患者血液净化治疗需要立即或尽早进行，且急性肾损伤患者的平均肾脏替代治疗为12-13d,故多选择临时血液净化导管。如果患者入重症监护病房（ICU）之前已经置有长期血液净化导管，可直接使用，使用前应进行导管评估，注意有无感染及血栓形成。虽然慢性肾功能不全患者的动静脉内瘦（包括自体和移植物内瘦）也可用于这类患者病情加重或有其他突发情况时作为血液净化的通路，但入住ICU的患者病情危重，依从性差，治疗时间相对于普通血液透析明显延长，随时可能出现躁动等，很容易造成内屡的损伤、出血、感染等后果，不仅血液净化不能有效进行，并可导致内屡功能不良，因此危重症患者不建议使用内瘦进行血液净化治疗。由于血浆置换、双
10、重血浆置换等血液净化方法对血流量的要求不如连续性肾脏替代治疗（CRRT）高，可在满足流量要求前提下，采用单根针或导管建立外周静脉-静脉穿刺血管通路。共识意见6:推荐选用生物相容性好的血液净化导管。（7.79分）血液净化导管材质要求是：体外部分稍硬，以便于穿刺；体内部分柔软，可减少血管内膜损伤；生物相容性好，不易形成血栓；不透X线，可摄片观察位置，能安全留置。符合上述条件的材质，包括聚氨酯、聚乙烯和硅胶。但由于硅胶材质导管管壁较厚，导致同样外径的导管相比聚氨酯、聚乙烯导管，管腔内径较小，影响血液流速，故目前仅推荐聚氨酯、聚乙烯材质导管。共识意见7:存在感染高危因素的重症患者可考虑使用抗菌血液净化
11、导管。（7.43分）抗菌导管是指使用抗菌药物、消毒剂和含金属制剂等抗菌物质涂层或浸润的导管，有助于阻止导管定植菌的繁殖和迁移。现有的研究和已发表的高质量文献，提示米诺环素/利福平、氯己定/磺胺口密咤银导管可减少导管相关血流感染的发生，降低与感染相关的死亡率。以下患者可考虑采用抗菌导管：（1）预期留置导管时间超过7d;（2）一旦发生导管相关血流感染时，明显影响预后的危重症患者；（3）有反复出现导管相关血流感染的病史；（4）采用常规感染预防措施后，所在病区的导管相关血流感染的发生率仍然高于预期目标时，但使用抗菌导管不能代替其他感染预防措施。共识意见8推荐根据血管内径及置管部位选择血液净化导管的型号
12、。（8.32分）导管内血流速度与导管半径的四次方成正比，与导管的长度成反比。同等条件下，导管尖端位于血流量及血管管腔更大的位置时，血栓发生的风险更低。置管前采用超声评估目标穿刺血管内径，在血管条件允许的情况下，建议导管外径与置管静脉内径比值0.45。临床中成人重症血液净化患者的血液净化导管外径范围通常在1114Fr以12Fr最常用。若使用三腔血液净化导管，则选择管径大1Fr的导管。高容量血液净化治疗时，宜采用13-14Fr的血液净化导管。导管型号和血流量有关，也和血栓等相应并发症有关。为达到理想血流速度，选择颈内静脉时，导管尖端应位于上腔静脉下1/3或上腔静脉与右心房交界处；选择股静脉时，导管
13、尖端应留置在骼总静脉。因此右颈内静脉常规选择的血液净化导管长度在1215cm,左颈内静脉应在1520cm,股静脉导管长度应在1924cmo共识意见9:推荐颈内静脉置管时应用弯形（鹅颈）导管。（7.78分）选择颈内静脉通路时，因头、颈部的相对运动，使用直导管易出现导管固定不良，导管移位、脱出风险增加；并且直导管与血液净化管路接头处容易与头发接触，可能增加感染几率。此时采用弯形导管则能最大程度规避上述风险，同时方便护理，减少感染。共识意见10:重症患者使用颈内静脉进行血液净化治疗时优先选择三腔血液净化导管。（6.99分）中心静脉压力的动态变化，对了解有效循环血容量和心功能状态有重要意义，容易测量，
14、目前依然是危重症患者指导容量管理的最常使用的血流动力学指标。三腔血液净化导管与双腔血液净化导管的区别在于增加了第三腔（细腔），拓增了输液通路同时，可进行中心静脉压力的监测，降低了留置第二条中心静脉导管的必要性，从而减少了穿刺相关风险及留置导管后的相关并发症。因此，在危重症患者进行血液净化治疗时，尤其选用颈内静脉置管时，优先使用三腔血液净化导管，以更好地评估患者的容量，指导液体管理。共识意见11：推荐根据临床具体情况选择置管部位。（8.21分）2012年改善全球肾病预后组织（KDIGO）急性肾损伤临床实践指南中建议在留置临时血液净化导管时，置管部位的选择顺序依次为右侧颈内静脉、股静脉、左侧颈内静
15、脉、锁骨下静脉。有研究显示体质指数24.2kgm2的患者,选择股静脉置管时,不会增加导管相关感染的发生率。重症患者的置管部位在参考上述建议同时，应关注个体化因素：如患者躁动或呼吸困难，有发生气胸并发症时，股静脉置管更为安全；存在严重出凝血指标异常并有明显出血倾向的患者，股静脉置管较颈内静脉置管更加安全；避免选择存在血栓等局部异常的血管；尽量不选择曾经多次穿刺的血管；尽量避免贴近气管切开等手术切口；避免在皮肤感染等部位进行置管；同步或预计放置漂浮导管或有ECMo插管需求时，应避免与前者位置发生冲突等。共识意见12:推荐根据患者和导管的具体情况决定原位更换导管还是重新穿刺置管。（7.82分）在血液
16、净化治疗过程中，如出现导管功能不良或导管相关血流感染时，应对血液净化导管进行更换，以保证治疗的顺利进行。通常情况下，为减少感染相关风险，尤其是已发生感染的导管，在更换时需重新选择其他置管部位，而非通过导丝经原导管原位更换。但重症患者病情复杂，部分患者可能需留置多处导管行监测及治疗，中心静脉资源紧张，或自身存在严重凝血功能障碍等问题，此时需要根据被更换导管和患者的情况决定是否原位更换导管：如果仅为导管功能不良，无导管相关感染存在，而患者本身存在中心静脉资源不足或合并严重出血倾向时，可考虑经导丝原位更换血液净化导管。共识意见13:推荐血管通路建立及维护时采用2%氯己定醇消毒。（8.01分）相对于碘伏和70%医用酒精，2%氯己定醇在降低导管相关血流感染方面有明显的优势，是穿刺前及更换导管敷料时消毒的首选。如患者存在氯己定过敏,则考虑更换其他种类的皮肤消毒剂如碘伏、碘酒或70%医用酒精，推
