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1、糖尿病视网膜病变病证结合诊疗指南（全文）糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，长期的高血糖会对人体各个器官产生不利影响。其中，糖尿病视网膜病变（diabeticretinopathy,DR）是糖尿病患者常见的并发症之一，情况严重甚至会导致失明。近年来，除了采用西医治疗手段降低血糖、调节血脂、抑制血小板聚集、改善微循环等措施外，针对DR的中医治疗也取得了显著进展。本文基于2021年糖尿病视网膜病变病证结合诊疗指南（以下简称指南），从中医角度出发，介绍中医药在DR治疗中的作用。一、中医视角下糖尿病视网膜病变的发病机制中医认为，糖尿病视网膜病属消渴目病视瞻昏渺暴盲及血灌瞳神等范畴。在消渴病（糖尿病）基础
2、上，出现不同程度视力减退，眼前黑影飞舞，甚至失明、暴盲。主要是由于肝肾亏虚、痰湿内盛、气滞血瘀等因素导致。糖尿病的发病机制是肝胆湿热、气滞血瘀、肾虚所致，病程长、病情顽固，是一种涉及多系统、多器官、多层次的代谢性疾病。由于糖尿病患者血糖高于正常水平，血液中的葡萄糖会与蛋白质结合，形成高糖基化产物，这些产物容易使毛细血管内皮细胞和基底膜受损，从而导致视网膜病变的发生。根据DR基本病机演变为气阴两虚-肝肾亏虚-阴阳两虚的转化特点及虚、痰、瘀3个重要致病因素，指南将DR拟定为早、中、晚3期。指南中强调病证结合、分期辨证，分期论治是DR治疗的精髓。所以，治疗DR,需从病因论治，针对各个不同阶段，重视补
3、益肝肾、兼顾祛痰化湿无疑具有积极意义。二.中医治疗糖尿病视网膜病变的方法(-)分期论治是中医治疗DR的关键1 .早期：此期患者眼底见视网膜少许微血管瘤、散在出血和渗出，对应于西医学中非增殖型DR的I期和期。中医认为，此期属阴虚燥热，目络不利证和气阴两虚，脉络瘀阻证。治疗以滋阴清热、益气养阴，活血通络为主。2 .中期：此期眼底见视网膜广泛出血、渗出及棉绒斑，或见静脉串珠和视网膜内微血管异常，或伴黄斑水肿，多对应于西医学中非增殖型DR的In期。此期多为肝肾亏虚，目络失养证和肝阳上亢,热伤目络证。治疗以滋补肝肾，润燥通络，平肝明目，清热凉血为主。3 .晚期：此期眼底见新生血管、机化灶、增生条带及牵拉
4、性视网膜脱离，或玻璃体积血致眼底无法窥及，多为增殖型DRo此期应尽快到眼科接受综合治疗。(二)病证结合，中医药是治疗的重要手段1.中药治疗：中药治疗是中医治疗DR的主要方法之一。肝肾亏虚、气滞血瘀、痰湿内盛等因素是导致DR的主要原因，因此中药治疗的重点是调理肝肾、活血化瘀、祛痰化湿。表1常用治疗糖尿病视网膜病变的角药用药中快功效透应证P赛状体证黄滨丹叁+嘉根”黄梃+生地黄丹叁的杞子菊花生地黄M浙K僦+海葡+昆布41:匕+业余炭+徐树炎山的+生地+茯手”益气生津*1行止渴核气推阴、活血和水补捡肝忏、清热明11软坚敢结,化极通络化瘀不行耻Jh而不附联扑仔益脾.利水淮海DK气阴网度证DK气阴网虚、瘀
5、血阳络源DR肝忏阴道证增生鹏DK曲解H络证DK伴眼底出血DK弹肾视力梢减堀.眼卜沼.神极乏视物怏枸或行见，双”涩.抻网视物模糊或变形.收“I涩.央行视物模翻成变形.成伴神黄斑水H视物黑蒙或不她.眼旭视物模糊或变膨.头亲人叫内容来源：糖尿病视网膜病变病证结合诊疗指南(2021-09-24)在治疗中，医生宜根据患者的病情和体质，选择不同的中药方剂。例如，对于肝肾亏虚的患者，选择补肝益肾的中药，如当归、枸杞子、黄精等。对于气滞血瘀的患者，选择活血化瘀的中药，如丹参、黄葭、川苜等。对于痰湿内盛的患者，选择祛痰化湿的中药，如苍术、陈皮、半夏等。此外，一些中成药比如复方丹参滴丸已经获批用于DR治疗的适应证
6、，其将西医学辨病治疗的思维与中医手段有机结合起来，为患者带来了更多治疗选择。复方丹参滴丸是一种常用的中药制剂，由多种中药组成，以丹参、三七、冰片为主要成分。具有活血化瘀、祛痰散结、调和气血、养血安神，有助于改善微循环，保护视网膜，减轻病情的功效。同时，复方丹参滴丸还具有调节血脂作用。糖尿病患者常常伴随有血脂异常，而血脂异常是DR的危险因素之一。复方丹参滴丸中的丹参等成分可以通过降低血脂的作用，预防DR的发生和延缓其进展。表2复方丹参滴丸治疗前后眼底微血管瘤、出血斑面积、渗出面积、黄斑水肿面积等改善情况比较例()组别笛血管而故目变化眼底出血现面积改善情况眼底渗出面积改善情况眼底黄现水肿面积改着情
7、况治疗组对照组治疗组对照组治疗组对照组治疗组对照组总例数48344344834434显效例数12(25.53)1(2.3)13(27.66)2(5.88)11(21.28)4(11.76)9(17.02)K2.94)有效例数32(65.96)24(70.59)30(61.70)22(64.71)34(72.34)22(64.71)33(70.21)22(64.71)无效例数4(8.33)9(26.47)5(10.42)10(29.41)3(6.25)8(23.53)6(12.50)11(3235)总有效例数44(91.67)*25(73.53)43(89.58)-24(70.59)45(93.
8、75),26(76.47)42(87.50).23(67.65)数据来源：复方丹参滴丸治疗早期糖尿病视网膜病变的疗效J.世界中医药,2016,11(03):450-453.2 .针灸治疗：针灸是中医治疗DR的另一种方法，包括针刺、电针、热敏灸、眼周穴位按摩等。针灸可以通过行气活血、益肾滋阴、化瘀止血调节人体的气血运行，促进代谢，改善病情。对于DR患者，针灸可以刺激眼部周围的穴位，促进眼部血液循环，缓解眼部症状，同时还可以调整全身气血，增强机体免疫力，有助于改善糖尿病的病情。3 .饮食调理：中医认为，饮食与疾病密切相关。DR患者应该合理调整饮食，保持适当的体重，控制血糖和血脂的水平。枸杞子、桑叶
9、、菊花、苦瓜、苦养麦泡茶，具有滋阴养肝的功效，适用于早期DR患者。时常食用山药、百合、粳米、丝瓜、茯苓扁豆等食物，具有益气养阴，滋阴降噪，健脾除湿气的功效，有利于糖尿病视网膜水肿患者的治疗和恢复。三、总结DR患病率和患者人数日益攀升，对糖尿病患者的生命健康构成严重威胁，因此临床应高度重视早期筛查和治疗。中医药治疗糖尿病源远流长，具有多靶点、多效应的独特优势，可为DR患者的全程管理提供有力支持。复方丹参滴丸作为一种循证治疗药物，凭借着其三种主要成分各具所长的特点，在中医药治疗DR领域脱颖而出，并被指南和共识等广泛推荐应用。期待未来能有更多的中成药得以发现和应用，不断丰富DR的治疗手段，推动DR中
10、医治疗的良性发展和持续提升。参考文献1中国医师协会中西医结合医师分会内分泌和代谢病学专业委员会.糖尿病视网膜病变病证结合诊疗指南(2021-09-24)J.世界中医药,2021,16(22):3270-3277.DOI:10.3969j.issn.1673-7202.2021.22.002.2袁旭美.辨证论治治疗非增殖期糖尿病视网膜病变临床观察J.辽宁中医药大学学报,2012,14(3):173-175.倪青.糖尿病中医循证治疗学M.北京:科学技术文献出版社,2015:305-320.4马梦瑾，田晨光,赵志冈U,等.复方丹参滴丸治疗早期糖尿病视网膜病变的疗效J.世界中医药,2016,11(3):450-453.DOI:10.3969j.issn.1673-7202.2016.03.021.
