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1、XX县20xx年医保基金监管工作情况报告一、20xx年基金监管工作总结（-）多措并举做好监管检查工作。我局自成立以来,连续三年开展全覆盖检查，以切实加强医保基金安全监管为己任，守好老百姓的“救命钱”。一是深入开展医保定点医疗机构违法违规行为专项治理工作，今年以来，对全县263家定点医药机构开展了全覆盖检查，采取“四不两直”方式开展夜间突击检查8次，结合医保结算大数据，分析筛查县内医保结算量大、排名靠前的定点医疗机构。截止目前，已查处曝光11家定点医药机构的违规行为，追回医保基金120万余元。二是开展“双随机一公开”部门联查。6月中旬，组织联合县市场局、县卫健委开展联查抽查，重点查处村卫生室、定
2、点零售药店的进销存管理不规范问题。11月下旬，组织开展本部门“双随机一公开”抽查，在全覆盖专项治理基础上，继续强化医保基金安全监管。三是做好移交线索核实处理工作。9月下旬，在市医保局牵头指导下开展县级互查，抽调业务骨干、专家库成员，组成集医学、药学、信息、财务等多领域专家的检查组前往邻县开展交叉互查。同时对互查移交至我县的违规线索，及时开展核查，目前移交至我局的三家定点医疗机构已完成相关核查工作，涉及违规使用的医保基金125.97万元，将于近期追回到位。四是开展行政执法检查。严格落实上级医保部门关于规范开展医保领域行政执法检查工作要求，坚持以事实为根据，以条例为准绳，坚守公平、公开、公正原则。
3、截止12月底，共对1家定点医疗机构违法违规行为作出行政处罚，追回医保基金2.15万元，罚款人民币4.3万元，并将线索移交县卫健部门。（二）聚焦问题落实“回头看”工作。2020年12月，媒体报道了太和县多家医院涉嫌欺诈骗取医疗保障基金问题，国家、省、市、县高度重视，立即组织开展定点医疗机构专项治理“回头看”，我局迅速行动，全力做好“回头看”工作。一是动员部署到位。制定工作方案，抽调业务骨干开展针对“虚假住院”和“诱导住院”的全面排查。定期召开月调度会，通报“回头看”排查情况，研究和制定处置方案，聘请县人民医院和八六医院的专家参与检查，重点做好低保户、五保户、优抚对象及住院频次较高人群的排查。二是
4、警示宣传到位。召开警示教育会，组织全县各定点医疗机构集中观看媒体曝光视频资料，邀请派驻纪检监察组负责同志作警示教育讲话，使医保基金“不能骗、不敢骗、不想骗”的意识深入人心。三是检查治理到位。开展定点医疗机构专项治理“回头看”检查，配合市医保局、市卫健委开展县级互查，与县卫健委加强对接，开展联合检查和夜间突击检查，形成“检查联查常态化、日间夜间相结合”的工作机制，持续强化监管力度，坚决打击和震慑欺诈骗保违法行为。“回头看”期间，对全县22家有住院床位的定点医疗机构进行检查，其中：对2家定点医疗机构不合理收费、重复收费等问题作出相应处理，约谈相关负责人，追回医保基金22.94万元。（三）真抓实改做
5、好审计整改工作。20xx年1-3月，市审计局对全市2020年度医保基金收支情况开展了审计，针对审计反馈我县存在的三大类18项问题，县医保局照单全收，从严从实抓好整改工作。一是强化组织领导，明确审计发现问题整改主体责任。制定整改工作实施方案，成立由局主要领导任组长的审计整改工作领导小组，逐条梳理审计反馈问题，对照自查，将整改的具体责任明确到股室、中心和责任人，坚持高标准、严要求，确保整改工作落到实处。二是对照问题清单，做好发现问题立行立改。全面梳理全市2020年度基本医疗保障基金审计报告中反馈的我县特殊群体未参保、定点医药机构违规使用医保基金等问题，制定问题清单明细，找准问题切入点，做到重点突破
6、，精准整改。我县2020年度未参保的25名特殊对象，目前均已在第二年度参加医疗保险，定点医药机构违规问题均已核实并追回医保基金67.85万元。（四）举一反三建立监管长效机制。结合上级部门对医保基金使用监管长效机制建设的工作要求，以国家审计署对全国2020年度社会保险基金审计发现问题的整改工作为契机，建立了一系列配套制度和长效机制。一是成立了由分管副县长任组长的县维护医保基金安全领导小组，明确各成员单位工作职责，推动部门协同配合、联动协查、信息共享，研究解决医保基金使用监管工作重大问题，高规格推进全县医保基金安全监管工作。二是建立医疗保障社会监督员制度,协调县人大、政协等部门，经推荐、审核后确定
7、了10名县级监督员，推进发挥社会监督作用。三是组建医保基金监管专家库，采取网络征集、部门推荐等方式，组建了由医保监管、临床、审计、财务等26名专家组成的县级医保基金监管专家库，进一步加强县级医保综合监管力量。（五）宣贯结合推动条例生根落地。以深入宣传贯彻医疗保障基金使用监督管理条例为契机，掀起加强医保监管热潮。一是营造宣传氛围。结合“我为群众办实事”主题，组织开展政策宣传进社区、下基层活动，同时将集中宣传与日常学习有效结合，统筹推进党史学习教育和集中宣传月活动，实现多种形式、全方位宣传。宣传月期间，共开展集中培训1次，户外宣传3次,印制发放宣传折页IoOO余份、宣传海报900余份、宣传手册50
8、0余份。二是推动条例贯彻执行。在开展宣传月活动的同时，全方位、深层次、高频率检查定点医药机构履行协议情况，并将定点医药机构对条例的宣传贯彻情况纳入检查范围。检查期间，严格对照条例，切实做到依法依规办事。二、存在问题一是监管力量尚需加强。目前，医保基金监管主要靠经办机构依据医保服务协议予以管理和监督，涉及医药、财务、审计和信息化等多个专业，人员数量不足，专业性不强，缺乏系统有效的培训I,而定点医药机构特别是民营医院逐利行为进一步增多，违规手段不断更新变化，监管执法难度较大。二是检查执法亟需规范。在开展现场检查和行政执法时，还不够严谨和规范，依法依规监管意识还不够强，检查执法标准还不够统一，办案程序尚不够规范，监督检查的规范性和有效性需要进一步提升。
