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1、XX县20xx年医保基金监管工作情况汇报20xx年，在局领导班子的正确领导下，在局内各科室紧密协作下，基金监管科以持续打击欺诈骗保专项治理为重点,以四轮驱动、大数据分析、自查互查为手段，上下联动、多措并举、扎实推进医保基金监管方式创新和医保医疗服务统一规范，切实维护我县医保基金安全。现将今年有关工作情况汇报如下：一、主要做法及成效（一）以制度管理为抓手，抓牢基金安全命脉。贯彻落实医疗保险基金绩效评价制度。根据XX省基本医疗保险基金绩效评价管理办法（试行），我科室牵头开展20xx年度XX省基本医疗保险基金绩效评价工作，并拟定xx县2020年基本医疗保险基金绩效自评报告，分别对基金收入质量、待遇保
2、障质量、基金支出效率、基金结余质量、医疗协调质量、预算执行质量、基金监管质量7个方面做出评价。持续深化行业协会自治制度。在“医保定点医药机构、医师协会、护士协会”等行业协会的基础上，完成成制度健全、职责明确、依法自治、监督有力的医保行业协会组织体系，在宣传医保政策、推进医保改革、强化基金监管、服务社会群众、加强行业自律、推动自身发展发挥积极作用。提升医保基金综合协同监管，确保医保基金安全高效、合理规范使用、平稳可持续运行。有效遏制“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保问题。构建XX医保基金内控制度。根据中华人民共和国社会保险法社会保险经办机构内部控制暂行办法医疗保障基金使用监督管理条
3、例XX省医疗保障条例的规定，制定XX县医疗保险内部控制管理办法，旨在我县医疗保障经办机构系统内建立一个运作规范、管理科学、监控有效、考评严格、纠错有力的内部控制体系，对医疗保障经办机构各项业务、各环节、各岗位进行全过程的监督，提高医疗保障政策法规和各项规章制度的执行力，保证医疗保障基金的安全完整，维护参保者的合法权益。内部控制由组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制等组成。（二）以常态监管为推手，推动基金安全运行的车轮。1 .大力开展外伤和大额票据核查。今年在县外医疗机构外伤住院共计12人，委托保险公司核查反馈8人，对其核查结果复查4人；今年我县产生大额医疗费用共计105人，委
4、托保险公司核查87人，对其核查结果抽查30人。今年在县内定点医疗机构外伤住院共计668人，其中单次医疗总费用5万元以下637人,核查41人；5万元至10万元28人，核查6人；累计医疗总费用10万元至20万元2人,核查2人；累计医疗总费用20万元至30万元1人，核查1人；无累计医疗总费用在30万元以上人员。共核查出外伤不符合医保基金支付9人，退回金额51万元；涉嫌欺诈骗保移交公安机关处理2人，其中行政处理1人,移送检察院1人，共追回医保基金4.54万元；申请法院强制执行1人，涉及金额2.77万元。2 .积极开展两定机构检查。根据温州市医疗保险定点零售药店专项治理方案要求，以全覆盖巡查、双随机抽查
5、、联合检查等方式对两定机构开展全覆盖检查、回头看检查,达到进一步巩固前期专项治理效果，达到净化环境、震慑违法犯罪的目的。目前我县专项治理共检查两定医药机构53家，其中医疗机构21家、定点药店32家，检查159家次,覆盖面达100%,其中违规责令整改10家，按规定予以暂停医保服务协议。3 .督促两定机构开展自查自纠。根据xx省医疗保障局XX省卫生健康委关于开展全省定点医药机构规范使用医保基金自查自纠工作的通知X医保联发【20xx】10号文件要求，对我县21家定点医疗机构30家定点药店在2020年6月1日至20xx年4月30日期间的医保政策执行情况进行自查自纠（2020年15月期间费用已在2020
6、年7月底进行自查返退），查得违规10724例，总违规金额31.62万（审核剔除9.57万），退回22.04万。4 .积极参与市医保组织的全市飞检工作。根据20XX年温州市医疗保障局基金监管飞行检查实施方案通知的工作部署，在局领导安排下参与全市飞检工作。以此次飞检为契机，在工作中同乐清局同仁交流学习，积累丰富的飞检经验，为即将常态化的飞检工作打好基础，也为我科室日常监管、机构检查提供助力。（三）以数字化建设为能手，助力基金监管向智慧监管蜕变。1.及时完成市局部署的信用体系建设任务。在市医保统筹构建全市信用体系的背景下，我科室结合我县情况制定方案、深入调研、收集有关素材、制定有关配套政策，将医保医
7、师、医保护士、执业药师和参保人员统一纳入温州市国家医保基金监管信用体系建设，为参保人员医疗合理合法服务,共同维护医保基金安全提供保障。目前已完成国家医保基金监管信用体系建设试点各县（市、区）分解阶段性任务，完成国家医保基金监管信用体系建设试点的制度建设、数据采集、场景落地，完成参保人信用评级体系建设，对参保人信用进行初步评分并生成XX参保人信用报告。5 .督促两定机构完成贯标改造。依照市局统一部署，于6月完成国家15项标准编码系统改造和联调测试工作，目前国家要求的相关标准编码已在我县53家定点机构正式运用。对于贯标的坚决执行为，既是对医院标准化结算的必然要求,也是为我县医保系统的接入智慧医保做好前期准备工作。
