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1、医疗机构放射诊疗监督检查表医疗机构名称（盖章）：法人（负责人）：地址：类别：基层医疗机构1.门诊部口2.诊所口民营医疗机构1.三级医院口2.二级医院口3.一级医院口公立医疗机构L三级医院口2.二级医院口3.一级医院口一、放射诊疗许可情况1 .是否持有放射诊疗许可证：有口,无口放射诊疗许可证号许可日期年月日2 .放射诊疗许可证发放机关：省卫计委,市卫计委口,县/区卫计委3 .放射诊疗许可证是否与医疗机构执业许可证同时校验：是口,否口4 .射线装置及核素使用情况11）现有放射诊疗设备:设备总数台。其中：放射治疗台;核医学台；介入台；X射线影像诊断台；2）核素使用情况：非密封型放射性同位素名称；密封
2、放射源名称。3）未纳入放射诊疗许可的：放射治疗台；核医学台；介入台；X射线影像诊断台；非密封型放射性同位素名称；密封放射源名称。5 .放射诊疗设备及工作场所是否与放射诊疗许可证许可登记一致2：是口，否口6 .放射诊疗许可证副本是否规范登记“放射诊疗许可范围”和“射线装置明细”3：是口，否口二、放射诊疗设备性能和场所防护检测情况1 .放射诊疗设备进行性能质量控制检测情况放射治疗:应测台实测台；核医学:应测台实测台；介入放射学：应测台实测台；X射线影像诊断：应测台实测台。2 .放射诊疗场所进行防护检测情况放射治疗：应测个实测个；核医学：应测个实测个介入放射学：应测个实测个；X射线影像诊断：应测个实
3、测个3 .未纳入放射诊疗许可证的设备（或同位素）是否进行了职业病危害放射防护评价：是口，否口未进行评价的设备名三、放射工作人员健康管理情况L放射工作人员基本情况：现有放射工作人员人，持有放射工作人员证人，未持放射工作人员证名单：执业范围注册为“医学影像和放射治疗专业”的医师人。2 .放射工作人员培训和在岗期间职业健康体检情况：应培训人数人;实培训人数人；应体检人数人;实体检人数人。3 .放射工作人员开展个人剂量监测情况：应监测人数人；实监测人数人。4 .4.档案管理情况：应当建立个人剂量监测档案人数人，实建立人数人;应当建立职业健康档案人数人,实建立人数人。检查人:陪同检查人:日期：年月日日期
4、：年月日注：此表供监督检查时使用。备注：1 .放射治疗包括加速器、Co60治疗机、后装机、伽马刀（陀螺刀）等；核医学包括PET、SPECT等；介入设备包括DSA、其它用于介入的中C、小C等；X射线影像诊断设备包括摄影X射线机、胃肠机、透视机、CT机、乳腺机、口腔机、X线骨密度、移动X机、模拟定位机。2 .指放射诊疗设备名称、型号、所在工作场所与放射诊疗许可证副本登记内容一致。3 .“射线装置明细”中设备名称、型号、主要参数（X机的最大mA和kV、加速器线束能量）、所在场所、经办日期及经办人签字（印章）均填写完整且正确视为规范。4 .设备性能检测及场所防护检测报告由有资质的放射卫生技术服务机构出具，且报告日期在2015年以后。5 .如果被检查机构为乡镇卫生院，则包括注册为“医学影像和放射治疗专业”的执业助理医师人数。6 .体检培训人数均以2年为一个周期统计。即应体检培训人数为总工作人数，实体检培训人数为2年实体检培训之和。
