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1、入住登记表（参考样表）入住编号：填写日期：年月日老年人性别男女年龄照片国籍出生日期籍贯户籍地民族汉族口其他：一政治面貌婚姻状况未婚口已婚口丧偶口离异口未说明婚姻情况证件类型证件号码文化程度文盲半文盲口小学初中口高中/技校/中专口大学专科及以上口不详原单位原职业居住地址电话担保人/监护人/紧急联系1姓名/名称关系手机号码证件类型证件号码通信地址电子邮箱医保定点医院社保卡号医疗费用支付方式口城镇职工基本医疗保险口城镇居民基本医疗保险口全公费口新型农村合作医疗口商业医疗保险口全自费口其他经济来源退休金/养老金子女补贴亲友资助其他补贴：_入住前住处家（独居配偶口子女保姆其他：）口医院其他养老机构（名称
2、：一，入住时间：_离开原因：_）入住机构原因健康状况既往史无口有：疾病名称：，确诊时间疾病名称：，确诊时间无口有：手术名称：，手术时间手术名称：，手术时间无口有：外伤部位：，发生时间外伤部位：，发生时间现患疾病疾病名称：，确诊时间：，目前状况：疾病名称：，确诊时间：，目前状况：就医情况固定时间就诊：口无口有（原因：，频率一次/月）近一年内住院情况：口未住院口住过院（住院次数：_次）入/出院时间：_至_原因：_医院名称：一入/出院时间：至原因：医院名称：近一年内急诊情况：口未去过口去过急诊（去急诊次数：次）就诊时间：_原因：_医院名称：一用药情况药品名称剂量频次时间用法不适症状（近一个月内情况）
3、 无症状口头痛口头晕口心悸口胸闷口胸痛口慢性咳嗽咳痰 呼吸困难口多饮多尿口体重下降口乏力口关节肿痛口手脚麻木口视力模糊口眼花口耳鸣尿急尿痛口便秘口腹泻 恶心呕吐口食欲减退口乳房胀痛体位性低血压其他：药物过敏：口无口有：过敏史食物过敏：口无口有：环境过敏：无口有：老年综合征（近三月内情况）跌倒：口无口有：次数、地点记忆下降：口无口有具体表现体重下降：口无口有：下降重量（kg）小便失禁：口无口有：次数睡眠障碍：口无口有：口睡眠增多睡眠减少异常行为疼痛：口无口有：疼痛部位视力异常：口无口有：口老视口近视口远视，度数（左、右眼）听力下降：口无口有：具体表现精神状况（近三月内情况）无有：口游走口日夜颠倒
4、口语言攻击行为口肢体攻击行为口对物品的攻击行为妄想口幻觉口焦虑/恐惧自伤/自杀口重复行为其他状况：语言表达口流利口含糊口体语失语其他：其他特别说明事项：本人声明上述各项内容均属实。如有变化，及时通知贵院。入住人（签名）：监护人/担保人/紧急联系人（签名或盖章）：注：1.本表应当如实填写。2.在选中的打“”表示确认，不选的在“匚1”打“X”体检报告项目说明根据合同要求，乙方、代理人应当向甲方提供乙方在本合同签署前15日内在本省范围内二级甲等以上级别医院进行体检的体检报告，体检报告作为本合同附件3留存。体检报告应包含以下内容：1.科室检查(1)一般检查；(2)内科检查；(3)外科检查；(4)视力、
5、色觉检查；(5)耳鼻喉科检查；6 6)口腔科检查；(7)其他：。7 .实验室检查(1)血常规检查：白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数等；(2)尿常规检查：尿比重、尿白细胞、尿蛋白质、尿糖等；(3)肝功检查：丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、Y-谷氨酰胺转移酶等;(4)空腹血糖：空腹血葡萄糖；(5)血脂检查：甘油三酯、总胆固醇等；(6)感染检查：乙肝表面抗原、乙肝表面抗体、乙肝e抗原、乙肝e抗体、乙肝核心抗体、丙型肝炎病毒抗体、人类免疫缺陷病毒HlVI+2型抗体、梅毒螺旋体抗体等。8 .医技检查(1)腹部彩超：肝、胆、胰、脾、双肾；(2)心电图;(3)胸部正位X线。服务项目及收费
6、标准护理等级与服务项目（参考样表）姓名性别出生年月入住房间床号照护等级评估日期级别分级标准护理内容等级选择自理身体健康，精神状态良好，思维正常，行动自如，日常生活自理。1、引导老人熟悉居所设施及周围生活环境；2、督促漱口刷牙及洗脸、洗手、洗脚、洗浴；3、提醒如厕；4、帮助整理床位、物品、洗涤；5、督促老人保暖、进食、适当运动及休息6、组织老人参加适当文体文娱等活动；半护理身体状态尚差，衣食起居有困难，视觉障碍，体弱多病，需要部分督促提醒才能完成日常生活自理。1、引导老人熟悉居所设施及周围生活环境；2、协助漱口刷牙及洗脸、洗手、洗脚、洗浴；3、协助如厕、使用便器、更换尿布、清洁皮肤；4、帮助整理
7、床位、物品、洗涤；5、协助老人站立、行走、上下楼；6、发放药品；7、督促老人保暖、进食、适当运动及休息8、组织老人参加适当文体文娱等活动；全护理身体状况较差，行动不便，坐轮椅，功能障碍、心理行为缺陷较多。1、引导老人熟悉居所设施及周围生活环境；2、帮助漱口刷牙及洗脸、洗手、洗脚、洗浴；3、协助如厕、使用便器、更换尿布、清洁皮肤；4、帮助整理床位、物品、洗涤；5、协助老人站立、行走、上下楼；6、协助翻身、换药；7、发放药品、喂药；5、协助老人保暖、进食、适当运动及休息6、组织老人参加适当文体文娱等活动；特别护理身体状况差、长期卧床、坐轮椅，不能自行翻身、进食或精神心理严重缺陷较多。1、帮助漱口刷
8、牙及洗脸、洗手、洗脚、洗浴；2、协助如厕、使用便器、更换尿布、清洁皮肤；3、帮助整理床位、物品、洗涤；4、定时翻身、换药；5、发放药品、喂药；6、协助老人保暖、进食；专人护理因各种原因需要24小时专人照料。1、帮助漱口刷牙及洗脸、洗手、洗脚、洗浴；2、协助如厕、使用便器、更换尿布、清洁皮肤；3、帮助整理床位、物品、洗涤；4、定时翻身、换药；5、发放药品、喂药；6、协助老人保暖、进食；7、24小时一对一专人护理；甲方代表签字乙/丙方签字甲方盖章年月日年月日注：1.根据入住老年人的照护等级确定相应服务内容。2.如入住期间因病情变化，需增加服务内容，甲方应当重新评估护理等级并通知丙方。设备设施清单（
9、参考样表）入住老年人姓名：入住时间：房间号/床号：项目名称单位单价数量备注房间内固定设备空调台共用电视机共用暖气组共用衣柜组床头柜个电视柜组共用洗漱台个共用坐便器个共用房间内可移动设备椅子个水杯个垃圾桶个空调遥控器个共用电视遥控器个共用床及床上用品床单个床垫个床褥个被罩个被芯个枕套个枕芯个水电表数值水表吨数值电表度数值入住老年人或者代理人（签名或盖章）：日期：年月日养老机构入住须知（参考模板）尊敬的：您好！欢迎您入住我院。为了维持养老机构优雅、舒适、安全的生活环境，营造健康、和谐、幸福的生活氛围，共同创建良好秩序，我院特制定本入住须知，请严格遵守。第一章总则第一条本入住须知适用于您、您的监护人
10、、担保人、紧急联系人、您的近亲属和前来探视您的人员（以下简称“相关人员”）。第二条根据中华人民共和国老年人权益保障法、养老机构管理办法、养老机构服务安全基本规范（GB386002019）等相关政策文件规定，为了充分保障您的合法权利，您及相关人员均应当遵守我院养老管理服务的规章制度。第二章院区文明第三条您及相关人员应当爱护我院公共设施，不能擅自对居室进行装修、分割改造，也不能在居室外安装、搭建任何设施设备。若您发现设施设备毁损应及时告知我院，切勿私自维修。第四条请遵守社会公德，保持公共环境清洁卫生、整洁、美观，请勿携带宠物入院。第五条举止文明，维护养老机构秩序。第三章安全防范第六条请您注意消防安
11、全，请勿在公共区域和消防逃生通道放置杂物，不要挪动遮挡公用区域的安全设施设备。严禁使用明火，严禁使用大功率电器，如电饭锅、电磁炉等；严禁在房间和院内禁烟区吸烟，严禁燃放烟花爆竹。第七条遵守我院出入管理制度，未经同意不要带他人入院，不能留宿他人。第八条切勿携带危险、有毒、易燃、易爆、易腐烂及具有强烈异味的物品进入我院。第九条请勿擅自使用刀具等利器、物品。如需使用的,由我院根据您的身心状况决定是否同意。如果我院同意您使用，请一定要注意安全。第十条请妥善保管您的财物，不要在房间存放过多现金，不要把贵重物品带入我院。如您出现身体异常、情绪行为以及家庭或社会关系的异常情况，各方应及时沟通，共同寻求解决办
12、法。第十一条请主动配合我院开展的安全教育、巡视、检查、演练等活动，如发现存在安全问题，请及时告知我院，以便及时消除安全隐患。第四章健康生活第十二条无精神病、甲类或乙类传染性疾病等不符合入住养老机构的疾病。第十三条请听从工作人员的指导和建议，配合服务，按照院内作息时间安排生活，做到营养均衡，适度运动，增强体质，健康生活。第十四条根据工作人员的建议和您的身体状况选择参加我院组织的活动，保持乐观平和的心态，不攀比，不争强好胜，凡事量力而行，杜绝意外发生。第五章和谐相处第十五条请自觉维护院区团结。如您与其他入住老年人之间发生争议，请互谅互让，协商解决。如您发现其他入住老年人违规，请及时告知我院。第六章责任承担第十六条如您和相关人员在我院因故意或过失造成自身人身、财产损害的，应当自行承担责任；如您和相关人员造成我院或第三方损害的，应当依法承担赔偿责任。第七章附则第十七条本入住须知由我院制定并负责解释。甲方（机构）：日期：年月日我们已经阅读了上述入住须知，知晓其内容，并承诺严格遵守。特签名确认：乙方（签名）：日期：年月日担保人/监护人/紧急联系人（签名或盖章）：日期：年月日
