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1、附表表1职业病诊断机构漏报、迟报调查表报告卡编号(a)诊断机构名称(al)患者姓名(a2)身份证号(a3)诊断日期(a4)尘肺壹期诊断日期(a5)尘肺贰期诊断日期(a6)尘肺叁期诊断日期(a7)职业病种类(a8)职业病名称(a9)是否迟报(1是2否)(al)迟报原因(all)是否漏报(1是2否)(al2)漏报原因(al3)备注(al4)填表说明：(I)首先从职业病及健康危害因素监测系统导出表格中a-a9,并根据现场调查结果填写alpl4(2)对于发现的迟报病例，填写al-all(3)对于发现的漏报病例，在职业病及健康危害因素监测系统上补充完整的职业病诊断病例信息，并填写a-a9,al2-al3
2、o表2临床诊断尘肺病病例调查表诊断机构名称(n)患者姓名(nl)身份证号(n2)出生日期(3)性别(n4)尘肺病名称(n5)诊断日期(6)期别(7)用人单位名称(8)接尘工龄(年)(n9)工种(nl)联系方式(nil)填表说明：(1)诊断机构名称(n)：文本型变量。填写进行临床尘肺病病例诊断的职业病诊断机构全称。(2)患者姓名(nl)：文本型变量。填写患者在公安管理部门正式登记注册的姓氏和名称，要与身份证姓名一致。(3)身份证号(2)：文本型变量，18位。系患者身份证上唯一的法定标识符。(4)出生日期(n3)：日期型变量。填写患者的出生年月日，如1970年1月3日，录入1970/01/03。如
3、经核实确实无法弄请具体日期，出生日期“月”填6月(06),“日”填15日(15)o(5)性别(M)：数值型变量。填写患者的性别编码，1.男性2.女性。(6)尘肺病名称(n5)：数值型变量。编码如下：1 .矽肺2.煤工尘肺3.石墨尘肺4.碳黑尘肺5.石棉肺6.滑石尘肺7.水泥尘肺8.云母尘肺9.陶工尘肺10.铝尘肺IL电焊工尘肺12 .铸工尘肺13.其他尘肺14.不详。(7)诊断时间(6)：日期型变量。填写临床诊断尘肺病时的具体年月日，如2019年9月2日，录入2019/09/02。如经核实确实无法明确具体日期，诊断日期“月”填6月（06）,“日”填15日（15）。（8）期别（n7）：数值型变量
4、。填写临床诊断尘肺病时的期别编码，L壹期尘肺2.贰期尘肺3.叁期尘肺4.不详。（9）用人单位名称（n8）：文本型变量。患者诊断为临床型尘肺病时所在的用人单位具体名称。如为退休患者，填报退休时所在单位。对于由政府或民政部门组织集体诊断的，填政府或民政部门名称。无法弄清用人单位名称者，填写“不详”。（10）接尘工龄（9）：数值型变量，保留一位小数。填写从开始接触粉尘到确诊为临床型尘肺病期间实际接触粉尘时间的累加值。（三）工种（nl）：填写接触粉尘作业时间最长、最主要的工种，编码如下：1.凿岩工2.爆破工3.支柱工4.运搬工5.选矿工6.纯掘进工（煤矿）7.主掘进工（煤矿）8.纯采煤工（煤矿）9.主
5、采煤工（煤矿）10.煤矿混合工11.选煤工12.破碎工13.采矿工14.矿山其他工15.粉碎工（初、中细粉碎、筛选、球磨、榨泥）16.运输工17.包装工18.成型工（成型、精修、施釉）19.装出窑工（陶瓷、耐火、制砖）20.烧成工（烧火、玻璃燃炼）21.石工22.水泥原料工（生料各工种）23.水泥制成工（熟料各工种）24.干燥工（各种坯件干燥）25.石棉编织制品工（弹棉、纺线、制线、纺绳、织布）26.石棉制品工（闸瓦、水泥、橡胶、塑料）27.型砂工（型砂、配砂、铸型）28.清砂工（开箱、清砂、清铲、落砂）29.冶炼、浇铸（炼钢、炼铁）30.电焊工（包括钟工即装配工）31.修、筑炉工（耐火材料）
6、32.原料工（原料加工、搅拌、配料）33.工厂其他工种。（12）联系方式（nil）：确诊患者的联系方式。表3职业健康检查机构漏报、迟报情况调查表报告卡编号(b)体检机构名称(bl)姓名(b2)身份证号(b3)诊断日期(b4)疑似职业病种类(b5)疑似职业病名称(b6)是否迟报(b7)迟报原因(b8)是否漏报(b9)漏报原因(biO)备注(bll)填表说明：(1)从职业病及健康危害因素监测系统导出表格中b-b6,并根据调查结果进行核对。(2)对于迟报的疑似职业病病例，应填写b7-b8。(3)对于漏报的疑似职业病病例，应在职业病及健康危害因素监测系统上进行补报，补充填写b-b6,b9-bl0o表4
7、职业健康检查机构疑似尘肺病检出情况调查表*报告卡编号(d)体检机构名称(dl)姓名(d2)身份证号(d3)胸片号(d4)接尘工龄(年)(d5)职业健康检查胸片结论(d6)职业健康检查结论(d7)胸片质量(d8)专家阅片结论(d9)专家建议体检结论(diO)填表说明：(1)接尘工龄(年)(d5)：数值型变量，保留一位小数。为劳动者首次接触粉尘至进行职业健康检查拍摄胸片时实际接触粉尘时间的累加。(2)职业健康检查胸片结论(d6)：数值型变量，为职业健康检查机构出具的胸片结论编码：L正常、2.尘肺样改变、3.其他异常。(3)职业健康检查结论(d7)：数值型变量，为职业健康检查机构出具的职业健康检查结
8、论编码：L职业禁忌证、2.复查、3.其他异常、4.未见异常。(4)胸片质量(d8)：数值型变量，胸片质量级别的编码：L一级、2.二级、3.三级。(5)专家阅片结论(d9)：数值型变量，为专家阅片后出具的结论编码：1.正常、2.尘肺样改变、3.其他异常、4.胸片质量不合格。(6)专家建议体检结论(diO)：数值型变量，为专家阅片后建议的体检结论编码：L疑似职业病、2.职业禁忌证、3.其他异常、4.未见异常。*专家建议结论为“疑似职业病”的病例应在职业病及健康危害因素监测系统上进行补报，补报的病例需填写报告卡编号dO。表5职业健康检查机构疑似噪声聋检出情况调查表*报告卡编号(eO)体检机构名称(e
9、l)姓名(e2)身份证号(e3)听力图谱编号(e4)接噪工龄(年)(e5)职业健康检查听力检测结论(e6)职业健康检查结论(e7)专家判定结论(e8)专家建议体检结论(e9)填表说明：(I)接噪工龄(年)(c5)：数值型变量，保留一位小数。为劳动者首次接触噪声至进行职业健康检查进行听力检测时实际接触噪声时间的累加。(2)职业健康检查听力检测结论(e6)：数值型变量，为职业健康检查机构出具的听力检测结论编码：1.正常、2.异常。(3)职业健康检查结论(e7)：数值型变量，为职业健康检查机构出具的职业健康检查结论编码：1.职业禁忌证、2.复查、3.其他异常、4.未见异常。(4)专家判定结论(e8)：数值型变量，为专家判定的听力检测结论编码：1.正常、2.异常。(5)专家建议体检结论(e9)：数值型变量，为专家建议的体检结论编码：L疑似职业病、2.职业禁忌证、3.其他异常、4.未见异常。*专家建议结论为“疑似职业病”的病例应在职业病及健康危害因素监测系统上进行补报，补报的病例需填写报告卡编号
