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1、申报年度:2022广州市黄埔区广州开发区科技计划项目申报书项目名称：申报单位（盖章）：项目类别：国际科技合作项目一区海外、港澳科技创新中心（离岸孵化器）技术领域：注册地址：项目联系人：电话：传真：手机：email：申报单位（盖章）：申报日期：年月日广州市黄埔区科学技术局2022年申报单位基本情况表单位名称注册地址邮编办公地址邮编单位类型所属行业是否纳入统计企业入统类型口工业口服务业口建筑业法人代码法定代表人身份证号电话财务负责人身份证号电话申报单位经济效益（万元）年产值营业总收入主营产品销售收入纳税额研发经费投入20192020年2021年申报单位人员情况职工总数科技人员数直接研发人员数硕士以
2、上科技人员大专以上学历科技人员开户银行账号开户名称银行信用等级主要参加单位参加形式单位（1）名称地址单位类型联系人电话/手机（公章）单位（2）名称地址单位类型联系人电话/手机（公章）其他参加单位(3)（公章）技术及知识产权状况单位拥有知识产权状况：专利申请总数专利授权总数其中发明其中实用新型其中软件版权（项数）申请授权申请授权近三年其它知识产权状况说明（如标准、示等）项目技术及知识产权状况：项目阶段技术水平技术来源项目所属技术领域项目已有知识产权状况专利申请总数专利授权总数其中发明其中实用新型其中软件版权（项数）申请授权申请授权其它需要说明的问题：项目负责人姓名性别出生年月最高学历学位职务职称
3、E-Mail电话/手机证件名称证件号码现所从事专业第二负责人姓名证件名称证件号码第三负责人姓名证件名称证件号码项目联系人职务/职称电话手机项目组主要成员姓名年龄职务职称分工所在单位签名项目内容摘要（海外科技创新中心主要建设、工作内容和特色等）：项目起止时间年月日至年月日总投入经费：其中已投入经费：新增经费：资金来源合计各级科技部门资金自筹资金小计黄埔区市科技局省科技厅国家科技部其它小计资金银行贷款其它己投入经费新增经费2023年2024年一、经费预算（单位：万元）新增经费支出预算新增其中：1、新增自筹经费2、区资助项目经费支出科目总经费经费额用途说明经费额用途说明一、基建费二、人员费其中：课题
4、负责人主要研究、开发、推广人员三、设备费1、购置费2、试制费四、能源材料费1、材料易耗品费2、燃料及动力费五、试验外用费六、会议差旅费七、项目管理费八、其它费用合计二、立项依据（每栏打印显示为一页）1 .中心建设背景和意义：二、立项依据（每栏打印显示为一页）2 .前期中心建设、海外研发、项目孵化等工作基础:三、中心建设内容、思路及举措（每栏打印显示为一页）1、中心建设目标：（从企业自身发展和为区科技创新建设两个方面阐述）三、中心建设内容、思路及举措（每栏打印显示为一页）2、中心建设内容：（从企业自身发展和为区科技创新建设标两个方面阐述；如企业自身的研发、产业化、国际合作等方面内容，为开发区建立
5、国际科技合作渠道、搭建交流合作平台、对接海外创新创业资源、引进海外创新人才和项目、孵化加速海外项目、投资海外科技项目、协助海外创新成果落地转化、组织承办开发区相关活动展示和推介区域形象等）三、中心建设内容、思路及举措（每栏打印显示为一页）3、中心建设思路及举措：申请项目基本情况表（五）四、主要考核指标项目成果提供形式I其它1 .主要建设运营指标（如海外提供孵化或者加速服务的项目数量与质量、引进或者合作项目数量与质量、投资海外科技项目规模与数量、引进海外创新技术/人才数目，海外科技创新成果落地转化情况与数量,组织承办黄埔区相关或者国际交流活动的规模与数量等）：2 .主要技术指标（如形成的新技术、
6、新产品、新装置等数量、指标及其水平）:3 .主要经济指标（如技术及产品的数量、销售量，中心运营提供孵化等服务所形成的的经济效益等）：4 .其他应考核的指标:申请项目基本情况表（六）五、工作进度安排时间进度阶段目标主要内容及成果自筹资金（到位）金额（万元）出资单位2022-X-X至至至至至至至至合计其它需要说明的事项-13-申请项目基本情况表（七）六、工作基础和条件1.申报单位概况（人员、资产、办公场地及研究服务场地用房面积、业务与管理状况、现有平台建设情况等）：2.本项目现有的研究工作基础（包括现有研发团队、科研装备条件）:申请项目基本情况表（八）七、项目申报单位与参加单位合作内容*申报单位名
7、称：任务分工：知识产权分配：自筹经费出资额度和到位时间：其他主要内容：经办人（签章）联系电话：法定代表人（签章）（公章）参加单位（D名称：任务分工：知识产权分配：自筹经费出资额度和到位时间：其他主要内容：经办人（签章）联系电话：法定代表人（签章）（公章）注：*本内容是对本项目合作合同或协议的摘要和补充，与本项目的合作合同或协议具有同等的法律效力。无则为空。申请项目基本情况表（九）八、项目负责人及团队以往承担项目完成情况及主要成果（近三年内）*1.承担国家、省科技厅、市科技局有关项目完成情况：立项年度项目编号计划类型项目名称负责人姓名完成时间参加形式主要承担的内容完成情况2.以往科技成果转化情况
8、（技术成果名称、实施单位、实施地点、实施时间、实施效果等）3.项目获奖及已发表的与本课题研究有关的主要论文、专著情况：（年度刊物说明）*注：一个项目填一张表格，可复制。申请项目基本情况表（十）九、本项目申报书所附的附件清单序号附件名称数量（份）1企业营业执照2上一年度纳税证明3统计关系证明4企业最近一个年度完整的财务审计报告以及申报前一个月的企业会计报表5项目组前3位负责人的身份证明文件及符合申报条件证明6与港澳或海外合作机构签署的合同、协议、备忘录或意向书7承诺函8其他能证明项目前期研究基础与进展、项目水平相关文件、资料（如高企证书、瞪羚认定文件、专利证书，软件著作权登记证书、技术合同等）9海外、港澳科技创新中心（离岸孵化器）建设方案10海外自有或租用场地证明11年营业收入5亿元以上高新技术企业，或在主板、创业板或科创板上市的科技型企业相关证明12企业未来三年发展规划审核意见申报单位意见：负责人（签章）：（单位盖章）：年月B项目组织单位意见：负责人（签章）：（单位盖章）：年月B
