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1、日常生活活动能力评定表序号指标分值评定标准得分1进食O较大或完全依赖，或留置营养管5需部分帮助（夹菜、盛饭）10自理（在合理时间内能独立使用餐具进食各种食物，可使用辅助工具独立完成进食，但不包括做饭）2穿衣0依赖他人5需要部分帮助（能自己穿脱衣服或假肢或矫形器，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链等）10自理（自己系开纽扣，关开拉链和穿鞋、袜、假肢或矫形器等）3面部与口腔清洁0需要帮助5独立洗脸、梳头、刷牙、剃须（不包括准备洗脸水、梳子、牙膏等准备工具）4大便控制0失禁（平均每周N1次或完全不能控制大便排泄，需要完全依赖他人）5偶有失禁（每周Vl次），或需要他人提示或便秘需要人工帮助取便1
2、0能控制5小便控制0失禁（平均每天全1次或经常尿失禁，完全需要他人帮足完成排尿行为；或留置导尿管，但无法自行管理导尿管）5偶有失禁（每24hl次，但每周1次），或需要他人提示10能控制（或留置导尿管，可自行管理导尿管）6用厕0需要极大地帮助或完全依赖他人5需部分帮助（需他人帮忙整理衣裤、坐上/蹲上便器等）10自理（能够使用厕纸、穿脱裤子等）7平地行走0卧床不起、不能步行、移动需要完全帮助5在较大程度上依赖他人搀扶（22人）或依赖他人帮助使用轮椅等辅助工具才能移动10需少量帮助（需1人搀扶或需他人在旁提示或在他人帮助下使用辅助工具）15独立步行（自行使用辅助工具，在家及附近等日常生活活动范围内独立步行）8床椅转移0完全依赖他人，不能坐5需大量帮助（至少2人，身体帮助），能坐10需少量帮助（1人搀扶或使用拐杖等辅助工具或扶着墙、周围设施，转移是需他人在旁监护、提示）15自理9上下楼0不能，或需极大帮助或完全依赖他人5需要部分帮助（需扶着楼梯、他人搀扶、使用拐杖或需他人在旁提示）10独立上下楼（可借助电梯的等，如果使用支具，需可独立完成穿、脱动作）10洗澡0洗澡过程中需他人帮助5准备好洗澡水后，可自己独立完成上述评定二失能评定,失能评定7制标总分为100分，本次评定得分为分。人员（签章）：1.2.年月日机构（签章）：
