江西省安全生产知识与管理能力考核合格证申请表.docx

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江西省安全生产知识与管理能力考核合格证申请表（主要负责人）单位名称：姓名性别民族照片政治面貌职务职称证件类型证件号码工作部门文化程度毕业院校所学专业单位地址联系电话任现职年限年单位所在地市县（区）培训时间202年月日202年月日单位类型 金属非金属矿山口煤矿企业 危险化学品生产经营单位其他 金属冶炼企业主要工作经历（时间、单位、部门、职务等）本人保证所填写信息和提供材料均真实有效，无任何虚假申报情况。如不属实，本人愿意承担由此带来的一切法律后果。申请人签字：年月日位核见单审意负责人签字：（公章）年月日注：本表一式三份，所在企业、培训单位、发证部门各1份存档。