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1、江阴市众创空间申报书众创空间名称：运营机构：（盖章）众创空间类型：联系人：联系电话：填报日期：江阴市科学技术局2022年10月制填报说明1 .申报书由申报单位填制，填报时应实事求是，认真填写,并按要求提供相应的附件材料，按序装订成册，加盖公章，同时报送电子版。2 .众创空间类型包括：综合型众创空间和专业化众创空间。其中，专业化众创空间产业聚集度应达50%（含）以上。3 .专业化众创空间所属领域从以下分类中选择：（1）电子信息（2）先进制造（3）航空航天（4）现代交通（5）生物医药与医疗器械（6）新材料（7）新能源与节能（8）环境保护（9）地球、空间与海洋（10）核应用技术（11）现代农业（12
2、）文化创意（13）其他4 .众创空间名称应体现自身的定位、特色、技术领域或发展理念，不建议直接使用省市行政区专属名称（如XX市XX区众创空间等），众创空间名称一般不应与运营主体名称相同。5 .申报内容不得涉及危害国家安全、涉及军事和保密的内容以及敏感词汇。申报单位信用承诺书单位（公司）郑重承诺：本单位在申报2022年度江阴市众创空间期间，所填报的数据真实、准确，提供的申报资料规范、齐全，且不存在任何弄虚作假行为。如有失实或失信行为，愿意根据相关规定，承担以下责任：1、取消评审资格；2、记入不良科技信用记录,并报送至省公共信用信息平台，列入社会信用记录，接受相应处理；3、其它相关法律责任等。运营
3、机构法人（签字或盖章）:运营机构（公章）：年月日一、基本情况众创空间名称运营机构名称统一社会信用代码是否具有独立法人资格是口否口负责人职务联系电话联系人固定电话手机类型专业口综合口所属领域（仅专业化众创通讯地址注册日期运营日期法人代表注册资金（万元）注册地址机构性质事业单位口国有企业口民营企业口其他口主流媒体报道次数（市级及以上）获得荣誉数量（区级及以上）总体概述：包括众创空间创办目的、定位、发展理念、运行机制、盈利模式、机构设置、管理制度等。二、服务能力L服务场地情况众创空间服务场地总面积（）其创业团队和企业场地面积（m2）创业团队和企业场地与公共服务场地的面积占总面积比例为公共服务场地面积
4、（nf）-Hp自用面积（m2）其他面积（nf）提供创业工位数量（个）2.创业团队和企业情况（截至2022930）创业团队和企业数量创业团队和企业人员数量其中创业团队数量其中创业团队人员数量企业数量企业人员数量3.服务队伍情况专职专业服务人员数专兼职创业导师数4.基金设立情况种子资金或投资基金额度（万元）实际投资项目数5.年度服务情况(2021.10.1-2022.9.30)年获得投融资的团队和企业数量年入驻创业团队和企业数量年新增注册企业数量年开展创新创业活动的数量6.众创空间为创业者提供孵化服务的介绍7.众创空间在创业导师、孵化服务队伍建设方面工作的情况8.众创空间为创业团队和企业提供技术创
5、新服务、公共技术创新服务平台建设和使用等情况如众创空间没有公共技术服务平台，只需填写为创业团队和企业提供技术创新服务的情况三、服务绩效1 .众创空间成功孵化案例（2个）重点介绍众创空间通过什么服务帮助团队或企业解决了什么问题，不是简单介绍企业的发展情况2 .在促进科技成果转化及产业化方面工作的情况3 .在搭建投融资渠道，对接各层次资本市场，以及加强自身投资功能方面工作的情况4 .众创空间内创业团队和企业带动大学生高质量就业情况四、品牌和文化建设五、发展思路、目标及措施填报单位承诺:本单位填报内容属实，若填报失实和违反规定，愿承担全部责任。单位负责人（签章）单位（签章）2022年月日附件：2.L
6、运营资质相关文件2-2.服务场地情况表2-3.孵化资金情况表24专业服务人员情况表25创业导师情况表26专业技术服务情况表（专业化众创空间必填）2-7年入驻创业团队和企业情况汇总表2-8,创业团队转化为企业情况汇总表2-9.开展创新创业活动情况汇总表2-10.宣传报道和荣誉情况汇总表运营资质相关文件1、运营机构法人营业执照复印件（加盖公章）；2、众创空间正式运营时间的相关证明材料；3、众创空间运营机构设置与职能的相关文件复印件；4、众创空间创业团队和企业入驻评估、毕业与退出机制等管理制度复印件。服务场地情况表场地地址(具体到楼层或房间号)众创空间总面积(M)其中(m1)产权情况创业团队及企业场
7、地面积公共服务场地面积自用面积其他面积自有产权受托管理口租赁须附：I.自有产权证明须提供产权证和布局平面图复印件；2 .受托管理房产须提供受托管理合同、产权证和布局平面图复印件；3 .租赁房产须提供租赁合同、产权证和布局平面图复印件。附竹2-3孵化资金情况表序号孵化资金名称资金规模（万元）组建形式（自建或合建）合建机构（自建可不填）须附：孵化资金成立文件或合作建立相关合同文件复印件。附竹2-4专业服务人员情况表序号姓名年龄职务学历学位所学专业创业、投融资、企业管理等经验或创业服务相关培训情况须附：相关学历证明、培训证书等文件复印件。附竹2-5创业导师情况表序号姓名所在单位职务服务领域备注须附：
8、L与导师签订的辅导协议或聘书等相关材料；2.创业导师辅导创业团队和企业的相关图片、活动报道等材料（总数不超过10个）。附竹2-6专业技术服务情况表（专业化众创空间必填）序号公共服务平台名称建设投资金额（万元）投入运营时间（年月）服务领域须附：1.公共技术服务平台主要仪器设备清单及用途；2.互联网线上服务平台的清单及图片。年入驻创业团队和企业情况汇总表序号团队/企业名称统一社会信用代码注册时间入驻时间技术领域获得投融资情况是否获得投融资获得时间投融资金额（万元）1、创业团队入驻情况2、创业企业入驻情况须附：1.创业团队、创业企业与众创空间签署的孵化服务协议或入驻协议复印件；2 .入驻企业的营业执
9、照复印件。材料要求加盖入驻企业公章，并注明该营业执照复印件仅用于江阴市众创空间评审；3 .获得投融资的创业团队或企业须提供投融资协议及银行流水或工商变更截屏等可说明投融资发生的材料。注：本表内填写自2021年10月1日至2022年9月30日累计与众创空间签约入驻的团队和企业的相关信息。创业团队转化为企业情况汇总表序号创业团队名称转化后创业企业名称企业注册时间转化后企业是否在众创空间内须附：1.创业团队与众创空间签署的孵化服务协议或入驻协议复印件；2.企业的营业执照复印件。注：当年创业团队转化为企业后，仍入驻在本众创空间内的，不作为该众创空间当年新入驻企业。开展创新创业活动情况汇总表(2021.10.1-2022.9.30)序号活动名称活动类型简要概述须附：活动照片、活动总结(会议纪要)及相关新闻报道材料。宣传报道和荣誉情况汇总表宣传报道序号媒体名称宣传报道标题简要概述荣誉序号奖项名称荣誉等级简要概述须附：1.宣传报道的截图或复印件、照片等；2.荣誉证书等证明材料。
