深圳市医疗保障基金社会监督员申请表.docx

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深圳市医疗保障基金社会监督员申请表申请方式：（）单位推荐（）个人自荐姓名性别年龄（近期1寸蓝底证件照）民族政治面貌学历身份证号码电子邮箱手机号码户籍地址参保地在职/退休工作单位及职务个人简历及特长申请人诚信承诺本人郑重承诺：1.所填报的内容以及提交的资料属实，自愿承担因提供虚假信息或材料引发的一切后果。2.接受医疗保障行政部门的指导，自愿义务按照广东省医疗保障基金社会监督员制度开展医疗保障基金社会监督工作。本人签字：年月0推荐单位公章经本单位确认，本表填报内容以及申请人身份、资质信息真实有效，特此推荐。注：1.工作单位”栏填统一社会信用代码证上的单位全称。退休人员填原工作单位。2.“推荐单位公章”栏由推荐单位盖公章，个人自荐可填“无二