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1、项目编号:邯郸市专利权质押融资惠企项目申报书申报单位:推荐单位:邯郸市市场监督管理局制二C）二二年信用承诺书我单位已完全了解邯郸市专利转化专项资金实施细则、邯郸市专利转化专项计划实施项目申报指南，并郑重承诺如下：1.我单位信用状况良好，无严重违法失信行为。2 .我单位提供的所有材料均依据申报要求如实提供，全部真实有效，无任何虚假伪造，所申报项目未获得过中央和地方各级财政资金支持。3 .如果获得本专项资金支持，我单位承诺配合政府有关部门的监督和管理工作，并同意接受相关部门的检查和审计。4 .如违背以上承诺，我单位及相关责任人员愿意承担相关责任，同意有关主管部门取消我单位申请资格、收回拨付经费并将
2、相关失信信息记入公共信用信息系统。严重失信的，同意在相关政府门户网站公开并由我单位承担其它相关法律责任等。法定代表人（签字/签章）：项目申报单位（公章）：日期：年月日一、项目申报单位基本情况单位名称住所或经营场所成立日期统一社会信用代码注册资本（万元）法定代表人或负责人职工人数知识产权背景专职人数联系人联系电话电子邮箱（确保有效）所属行业从业人员资产总额营业收入被质押的专利专利名称（一）专利号专利名称（二）专利号专利名称（三）专利号专利名称（四）专利号专利名称（五）专利号质押登记日实际放款日贷款总金额万元贷款期限年月日至年月日贷款利率%贷款用途贷款金额（专利）万元一年应付利息（专利）万元已还款
3、时间月企业承担的评估费金额（万元）其他融资服务费用金额（万元）（说明具体费用来源及用途）贷款银行银行地址银行联系人姓名电话电子邮箱专利情况类型合计发明实用新型外观设计累计申请量累计授权量近两年申报单位经济效益（万元）销售收入21年税后利润21年22年22年上缴税金21年研发费用21年22年22年专利权质押贷款给企业带来的收益预期预计销售收入新增预计新增利润预计新增创汇预计节支预计带动就业人数五、申报单位申明本单位信用状况良好，无严重失信行为；保证申报材料所涉及内容真实准确，无欺瞒和作假行为，相关附件真实、有效，并承担因虚报材料可能引起的法律责任。法定代表人签字：（单位盖章）：年月日六、所在县（
4、市、区）市场监督管理部门意见（推荐单位）负责人:（单位盖章）年月曰附件清单说明：申报材料中涉及的材料均为评价依据，应避免遗漏，并按述及的顺序填写本清单，资料附于其后。序号材料名称页码1营业执照复印件2专利权质押登记通知书复印件（核对原件）3与银行签订的借款合同、质押合同、保证合同等复印件，其中在借款合同的担保方式页需双方盖章确认（核对原件）4与资产评估相关的合同、评估报告等5贷款拨款凭证复印件（加盖单位财务章）6贷款结清凭证、利息支付凭证及相关资料复印件（加盖单位财务章）7采用专利权质押附加其他担保组合方式获得贷款的，出具通过专利权质押获得实际贷款额度的相关材料（如银行出具的证明）8专利权证书及年费缴纳凭证复印件9企业承担的评估等融资服务费用签订的相关合同复印件10企业承担的评估等融资服务费用的支付凭证等证明材料11其他
