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1、关节外科诊疗规范第一章肩部疾病第一节肩部撞击症第二节肩关节周围炎第三节肩袖损伤第四节弹响肩第五节弹响肩胛第二章肘部疾病第一节肱骨外上牌炎第二节肘管综合征.第三节肘骨化性肌炎第八章腕及手部疾病第一节腕管综合征第二节月骨骨软骨病第三章髅部疾病第一节股骨头骨软骨炎第二节股骨头骨衡滑脱第三节弹响脆.一、关节外弹响.二、关节内弹响.第四节股骨头坏死第一节肩部撞击症【概述】冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌构成肩袖，其联合腱附着于肱骨大结节，在三角肌外展肩关节的运动中协同下压固定肱骨头。肩峰底面、锁骨外端、肩锁韧带和喙肩韧带构成骨纤维弓。在肩关节外展时，肩峰下滑囊和肩袖在此骨纤维弓与肱骨头之间发生撞击和挤压
2、，引起肩痛、力弱、外展功能受限的一组症状,称为肩部撞击症。由于日常活动时,肩关节常处于外展前屈内旋位，肩袖前部更易在肩峰前下方受到挤夹，而此部在解剖上恰为一缺血管区，易于损伤而不易修复构成了本病的病理基础。反复的摩擦、撞击和挤压使肩峰下滑囊在早期表现为渗出，逐渐出现囊壁增厚、囊腔缩小、粘连和纤维化，肩袖可出现狭窄。所以本病在早期表现为疼痛,晚期可出现功能障碍,在X线片上亦有所表现。【诊断】Neer分期：I期，出血和水肿：多见于25岁以下，常见于投掷及游泳运动员。主要临床症状是运动后肩部疼痛。主要体征是冈上肌附着点和肩峰前缘压痛，肱骨外展6Oo120时出现痛弧、撞击征（中立位前屈疼痛）阳性，附加
3、撞击征（1%利多卡因Ioml肩峰下间隙注射后症状减轻）阳性。X线片无异常表现。期：纤维化和肌腱炎：多见于25-40岁，主要症状是疼痛加重，影响工作和睡眠。主要体征是肩部摩擦感，肩外展到100时有卡住的感觉，主动和被动运动均有不同程度的受限。此阶段后期X线片可见肱骨大结节囊性变。期：肩袖损伤、肱二头肌破裂和骨的变化：多见于40岁以上病例。肩袖损伤常先于肱二头肌腱损伤。主要症状是夜间疼痛甚为明显，同时伴力弱。主要体征是主动运动较被动运动范围更小，冈上肌和冈下肌萎缩，肩部外展外旋力弱，肩锁关节和结节间洵压痛，撞击试验可减轻疼痛，但力弱和运动障碍无改善。此期X线片可见肩峰前1/3下缘硬化，骨刺形成，肩
4、锁关节和肩峰下间隙狭窄。肩关节造影提汞肩袖破裂。【治疗】I期：保守治疗。包括避免做有可能发生撞击的动作；局部理疗和湿热敷；非铅体类抗炎药可减轻疼痛，一般不主张肩峰下间隙封闭注射。期：保守治疗同JL期，此外应配合运动疗法，主要是体侧的短弧运动及对抗阻力的拉力运动以改善活动范围和增加肌力。经6个月以上保守治疗无效者，可于关节镜下行前肩峰减茁术或手术切除肩峰下滑囊。期:肩袖修补，自起点切断肱二头肌长头腱转移固定于其短头腱或喙突上,再行前肩峰成形术。第二节肩关节周围炎【概述】肩关节周围炎（简称肩周炎）也称粘连性肩周炎、冻结肩。它是肩周肌肉、肌腱、韧带和关节囊等软组织的慢性炎症和退行性病变，逐渐形成关节
5、内外粘连，出现疼痛和关节活动受限。好发于50岁左右的女性，有自愈倾向。【诊断】1.可有肩部外伤史。2 .主要症状是逐渐加剧的肩部疼痛，伴有肩部功能活动障碍和僵硬，不同程度地影响日常生活和工作。3 .患者肩部肌肉萎缩，以三角肌萎缩最明显；压痛，压痛点在肩峰下滑囊，肱二头肌长头、喙突及结节间沟等处；外展、内外旋活动受限，部分患者可因上肢血液循环障碍出现手部肿胀、发凉。4 .X线检查可有骨质疏松征象，有时肩峰下有钙化影。肩关节造影见关节囊挛缩，下部皱褶消失等改变。【治疗】本病以保守治疗为主。1. 非手术治疗急性期上肢悬吊以减少疼痛，局部理疗、针灸、按摩、局部封闭治疗，注意局部封闭药物应注射在关节周围
6、的软组织内；服用非笛体消炎镇痛药物；坚持功能锻炼，以主动运动为主，包括肩外展、上举、外旋等联合运动；还可于臂丛麻醉下行肩关节手法松解术，术后加强功能锻炼。2. .手术治疗用于长期保守怡疗无效者，适应证应严格掌握，注意除外其他颈肩部疾患。术式可根据患者实际情况选择肱二头肌膊移位术和喙肱韧带切断术。第三节肩袖损伤【概述】肩袖是由冈上肌、冈下肌、小圆肌及肩胛下肌4个短肌所组成。肩袖主司肩关节的外展及旋转功能，也称为“旋转袖”，对肩关节稳定性具有重要作用。由于肩袖止点位于大结节及肱骨外科颈的外侧，易受该处骨折、脱位或其他损伤的累及。【诊断】1. 临床表现常有明确外伤史，患者突感肩关节外展受限，且伴有肩
7、外上方的疼痛感，其程度与肩部活动相关。夜间症状加重是常见的临床表现之一。2. .局部压痛、外展及上举功能受限。肩峰下凹征阳性，臂坠落试验阳性、撞击试验及疼痛弧征可为阳性。病史超过3周以上可有肩周肌肉不同程度的萎缩。病史超过3个月可发生关节继发性挛缩。3. O辅助检查肩关节造影可显示造影剂通过肩关节腔经断裂的肩袖进人肩峰滑囊。X线可显示肌腱有无阴影及肱骨头与肩峰的距离变窄。CT断层扫描与关节造影合并使用，对肩胛下肌及冈下肌的破裂以及发现其他病理变化有一定意义。MRI对肩袖损伤的诊断具有重要作用，可早期发现肩袖的不完整性。另外，超声诊断方法也属于非侵人性诊断方法，对肌腱部分断裂的诊断优于关节造影。
8、对于疑诊为肩袖损伤、盂唇病变、肱二头肌长头腱止点撕裂以及盂肱关节不稳定的病例，肩关节镜检是一种理想的微创性检查方法。【治疗】1. 不完全断裂者，可采用外展架制动34周后功能锻炼，疼痛者可行封闭治疗、理疗和体疗。2. .肩袖损伤手术治疗的适应证是肩袖大范围撕裂，非手术治疗无效，以及合并存在肩峰下撞击因素的病例。常用的修复的方法是MdaUghIin法。存在肩峰下撞击征的患者，是肩峰成形术的适应证。术后外展架固定45周，而后辅以功能锻炼疗法。第四节弹响肩【概述】是指肩关节在某些运动中出现听得见的昨嗒声或弹响，它不是独立的疾病而只是一个症状。【诊断】1.在肩哭节运动过程中出现暂时性的半脱位，继续运动时
9、又自行复位而出现弹响，终成习惯。2.关节内或周围出现异常组织条索，如肌肉、肌腱的异位、异常肌肉等，在骨突上滑过时出现弹响。患者主要表现为弹响，并且能反复重现，长时间可出现疼痛，但多不严重。【治疗】应首先寻找弹响的原因，如时间短症状不重者可行休息、理疗、可的松注射等保守治疗。对原因明确又符合手术适应证者，可行手术治疗。第五节弹响肩胛【概述】是指肩胛骨在运动时出现的能听到的弹响声，它可由下列原因引起：1.骨质结构的变化肩胛骨上角的异常弯曲、肩胛骨深面的外生骨疣及肋骨的肿瘤、弯曲、成角、骨折等改变。2.肌肉的病变或滑囊炎肩胛骨运动中，肩胛关节肌肉病变可导致弹响出现。位于肩胛骨深面有三个滑囊，一为前锯
10、肌的深面，另一在前锯肌与胸侧壁上部之间的结缔组织内，另外，在肩胛骨下角处可出现附加滑囊。【珍断】根据病史、临床表现、查体及X线检查可确诊。【治疗】保守治疗为主，如明确有骨性的改变，则可行手术切除。第二章肘部疾病第一节肱骨外上牌炎【概述】肱骨外上牌炎也称网球肘，是肱骨外上牌伸肌总腱处的慢性损伤性肌筋膜炎，影响伸腕和前臂旋转功能。【诊断】1.起病缓慢，有腕部超常规活动或特殊职业，特别是手和腕部重复进行用力背伸动作。肱骨外上限部位疼痛，向前臂外侧放射，严重者不能持物，拧毛巾。部分患者有患部隆起、压痛。2 .检查可发现局限性痛点位于肱骨外上踝、环状韧带或肱挠关节间隙处，常为锐痛；腕伸肌紧张征阳性和（或
11、）牵伸试验（MillS征）阳性。3 .X线检查常为阴性。【治疗】1 .非手术治疗包括制动、理疗、热敷和局部封闭。局部封闭注射点尽量靠近骨面。可在封闭之后石膏固定腕关节12周。2-手术治疗仅适合于非手术治疗效果不佳或反复发作者。一般行肌腱附着点剥离松解术。在伸肌总腱下方，有一个细小的血管神经索，在穿过肌筋膜时可能受到压迫，可手术松解或切断此束。第二节肘管综合征【概述】尺神经在经过肱骨内上牌后面的尺神经洵处易受压迫或由于摩擦导致尺神经炎。【诊断】1.患者常感觉肘区疼痛，表现为刺痛，向近远端放射。环指、小指多出现间歇性麻木症状，与体位有关。2 .尺神经支配区的感觉障碍手尺侧及尺侧一个半手指感觉异常。
12、3 .肌肉萎缩，肌力减退突出的表现是小指处于外展位，1内收不能，握力、捏力减弱。4 .尺神经滑移随着肘关节屈伸，肱骨内上牌上方有异常活动。肘部外伤口寸可出现肘外翻畸形。5-屈肘试验阳性屈肘时可加剧尺侧一个半手指的麻木或异常感、肘部Tinel征阳性。6.X线检查可发现肘部骨性结构的异常。肌电图检查对肘管综合征的诊断与鉴别诊断有一定的参考价值。【治疗】1.保守治疗目的是减轻神经组织的炎性反应，改善神经的血液循环以恢复神经的轴浆运输。可采用石膏或夹板将上臂固定于伸直位，还可采用局部封闭缓解神经炎症。2.手术治疗(1)肘管结构无明显异常者可选择局部减压术或内上牌切除。(2)肘管切开术症状较轻间隙发作、
13、无尺神经半脱位(极度屈肘位时尺神经滑移出尺神经沟内)、无疼痛症状、肘部骨结构正常、手术中发现卡压主要来源于肘管局部因素者可选择该术式。(3)内上切除术在轻度患者疗效较好。神经前置术理论上可起到减轻神经牵拉作用，但可导致神经局部缺血及瘢痕形成而影响疗效。第三节肘骨化性肌炎【概述】指正常无钙化的肌肉组织发生了钙化，也叫异位骨化，外层为包裹的纤维结缔组织，里面是成骨细胞，有骨小梁结构等类骨组织，中心是活跃的原始细胞。【诊断】1.本病多见于儿童，常伴有巨趾或巨指征、短颈等其他畸形。广泛的肌肉骨化为一种先天性、遗传性疾病、2 骨化性肌炎多见于外伤、肌肉过度锻炼、截瘫及横贯性脊妙和脑瘫的恢复期。首发于颈、
14、背部肌肉，出现肿胀、疼痛、变硬等。病变多侵犯颈、背、胸、上肢等部位肌肉，一部分肌肉肿胀消退，另一部分肌肉又出现症状，此起彼伏，骨化过程逐渐完成，最后形成骨桥，导致关节固定、运动障碍。【治疗】1. 一般治疗骨化性肌炎诊断确立后，肘关节应妥善加以保护，是否行主动关节活动锻炼要视情况而定，如局部有肿胀、压痛及温度增高；活动时疼痛加重，则不应过度活动；如上述症状不明显，则应在疼痛可忍受的情况下锻炼，以保留一定程度的关节活动和功能。2. .放射治疗有人认为放射治疗能影响炎性反应过程，可防止骨化性肌炎发生。3. .手术治疗凡影响肘关节屈伸功能，而骨化性肌炎处于静止者，即异位骨化致密硬化，界限清楚，方可考虑
15、手术切除。切除的目的是不使任何与骨化肌肉有关的肌、骨组织残留，以防止复发;切除时宜切除骨化肌肉连同薄层正常肌肉，彻底止血。术后石膏固定周。第一节腕管综合征【概述】腕管系腕部掌侧腕横韧带和腕骨围成的骨纤维隧道。有拇长屈肌、指深、浅屈肌和正中神经通过。任何因素使腕管缩小或内容物增大时可卡压管内的正中神经，称为腕管综合征。腕部骨折、脱位后的畸形愈合、骨赘和腕管内肿瘤均可引起本病，慢性运动性劳损也可引起此病。正中神经受压于肌腱和腕横韧带之间，屈腕程度越大压迫越重，而腕关节中立位腕管最松弛，如手用力握拳，则正中神经受压更大。如反复握拳动作是长期工作姿势，指屈肌腱在腕横韧带的近侧缘I：长期、反复、强烈的摩
16、擦后，可发生肌腱体积的增大，压迫正中神经。【诊断】1. 中年居多，可为双侧，但活动多的一侧症状较重，病史较长，拇指、示指、中指感觉过敏、迟钝、麻木或疼痛，深夜疼痛剧烈，可以痛醒，反复屈伸腕关节后症状加重。患者常以腕痛、指无力、持握物品障碍及所握物不主从手中棹下为主诉。2. .大鱼际肌萎缩，大龟际中的拇对掌肌、拇短展肌和拇短屈肌都受正中神经支配，有不同程度的萎缩和肌力减弱。检查时，需从侧面观察，双侧对比。两点辨别觉检查、大鱼际肌力检查、腕部触痛检查，以及激发试验对腕管综合征的诊断具有重要价值。激发试验包括屈腕试验（患者两肘置于桌上，前臂与桌面垂直，两腕掌屈，此时正中神经被卡压在腕横韧带的近侧缘上，如有疼痛症状加剧，
