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1、备案编号:诊所名称诊所地址设置单位名设置单位资质证明资质证明名称编号设置人姓名联系电话身份证号诊所法定代表人姓名联系电话身份证号医师资格证书编码医师执业证书编码执业类别执业范围诊所主要负责人姓名联系电话身份证号医师资格证书编码医师执业证书编码执业类别执业范围其他医师（可另附页）姓名执业执业类别范围身份证号医师资格证书编码医师执业证书编码护士（可另附页）姓名专业身份证号执业证书编码药学人员（可另附页）姓名专业身份证号执业证书编码（或其他资质证书医技人员（可另附页）姓名专业身份证号资格证书编码所有制形式口全民口集体口股份制口私人口其他经营性质口营利性口非营利性（政府办）口非营利性（非政府办）诊所类
2、型口普通诊所口中医（综合）诊所口口腔诊所口中西医结合诊所口医疗美容诊所诊疗科目服务方式设置人签字（盖章）本人承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。设置人签字（盖章）：年月日委托办理人签字签字：年月日备案机关意见备案机关盖章：审核人签字：年月日注：1.按照诊所备案信息表说明（附后）填写。2.本表一式三份，分别由诊所、备案机关、备案机关所在地地市级人民政府卫生健康行政部门或中医药主管部门留存。诊所备案信息表说明诊所备案信息表是诊所备案时应当提交的材料之一，个人或单位设置诊所，均应按诊所备案管理暂行办法要求,填写并提交此表。一、备案编号备案编号（以下简称“编号”）应与诊所备案证上编号一致。按原卫生部
3、印发卫生机构（组织）分类与代码（WS218-2002）的规则进行编号（22位）。其中，编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4位）新增五类，分别为D219普通诊所（备案）、D220口腔诊所（备案）、D221医疗美容诊所（备案）、D222中医（综合）诊所（备案）、D223中西医结合诊所（备案）。二、项目填写说明（一）诊所名称。应符合医疗机构管理条例实施细则关于医疗机构命名的要求。（二）诊所地址。为诊所所在的具体地址。（三）设置单位名称。单位有关资质证明登记的名称；个人设置诊所，不填写此项。（四）设置单位资质证明。包括事业单位法人证书、企业法人营业执照、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登
4、记证书等证件名称及编号；个人设置诊所，不填写此项。（五）设置人。1.个人设置诊所，填写个人信息；2,法人或者其他组织设置诊所，其代表人为设置人；3.两人以上合伙设置诊所，合伙人共同为设置人。（六）诊所法定代表人。按实际情况填写。（七）诊所主要负责人。按实际情况填写，如与诊所法定代表人为同一人，在该项目姓名下方填写“同诊所法定代表人工（八）其他医师、护士、药学人员、医技人员按照实际在诊所执业的医务人员填写，也可另附页。如无上述人员，在该项目姓名下方填写“无（九）所有制形式。1.个人设置诊所，所有制形式为私人；2.单位设置诊所，所有制形式应与单位所有制形式一致。（十）经营性质。分为营利性、非营利性
5、（政府办）和非营利性（非政府办）三类，按实际情况填写。（十一）诊所类型。分为普通诊所、口腔诊所、医疗美容诊所、中医（综合）诊所和中西医结合诊所五类，按实际情况填写。（十二）诊疗科目。按照医疗机构诊疗科目名录要求填写一级科目，诊疗科目应与注册于该诊所执业医师的执业范围相一致。（十三）服务方式。按实际情况填写。（十四）设置人签字。由本说明第（五）项所填写的设置人签字。（十五）委托办理人签字。诊所备案不是由设置人办理,而是委托他人办理的，需提供委托书，应包括委托人和受托人的姓名、身份证号码，委托人须亲笔签名。（十六）备案机关意见。1 .备案机关盖章：可以是卫生健康行政部门或中医药主管部门公章，也可以是备案专用章。2 .审核人指受理备案并对备案材料进行审核的工作人
