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1、*县防止防贫监测对象申请、评估核查及风险消除程序资料（参考）*县防止返贫监测对象申请表申请人签字:申请时间：年 月日乡（镇）:行政村：一、基础信息户主姓名身份证号联系电话家庭人口所在村组常住人口家庭属性口一般户,脱贫户,低保户类人,特困供养贫困户人。二、申请原因（从以下选项中勾选，并请说明原因。）年家庭人均纯收入元口因病口因学口因残口因自然灾害口因意外事故口因产业项目失败口因务工就业不稳缺劳动力口其他说明：三、申请人承诺（本人承诺提供情况真实可靠，不存在下列选项，并授权查询家庭资产信息。）1 .家庭成员无大额银行存款（含证券、基金、商业保险、互联网金融资产等）；2 .家庭成员无城镇商品房、商铺
2、、车库（位）、出租类不动产等；3 .家庭成员无5万元以上（购车价）消费型机动车、大型农机具、工程车辆等；4 .家庭成员无经商登记信息；5 .家庭成员无公职人员或国有企业、大型民营企业上班且工作相对稳定人员；6 .子女无赡养能力；7 .不符合财产规定的其他情形。承诺授权书（样表）本人：,家住*省*市*县乡（镇）村,现申请识别纳入防止返贫监测对象，我承诺提供的家庭情况、资产信息等真实准确，并同意授权县、乡政府部门查询比对我及本家庭成员的家庭财产信息。如有故意隐瞒或提供虚假、伪造材料等违规行为，本人愿意承担一切后果。序号姓名与户主关系身份证号码现居住地联系电话12345户主签字（指纹）：*县防止返贫
3、监测对象入户核查表乡镇：*行政村：林村一、基础信息户主姓名身份证号联系电话家庭人口所在村组家庭属性一般户口脱贫户（脱贫年度）,低保户_类_人,特困供养贫困户人。劳动力情况有劳动能力人,无劳动能力或丧失劳动能力一人,其中因残疾丧失劳动能力一人。家庭成员姓名与户主关系身份证号健康状况从业或就学情况上年度收入情况上年度家庭全部净收入元，其中：工资性收入元，经营净收入元，财产净收入元，转移净收入元。上年度家庭家庭人均可支配收入元。（以核查当月倒推连续12个月计）当年产业就业情况产业情况说明：就业情况说明：其他说明：二、预警监测渠道（勾选至少一项）农户自主申报基层干部排查口部门筛查预警社会监督发现三、返
4、贫致贫风险（勾选至少一项并登记具体内容）因病患者姓名医疗总费用个人自负费用交通费、基本生活费自付费用合计因学学生姓名自付学杂费、书本费及基本生活费因残残疾人姓名残疾人康复治疗及日常生活相关个人支出费用因自然灾害住房损毁饮水设施损毁其他损失（说明）：因意外事故交通事故其他（说明）：口产业失败（说明）：口就业不稳（说明）：口缺劳动力口家庭无劳动力家庭有劳动力无法务工（说明）：其他（说明）：四、是否纳入监测是口否（是填写综合分析，否从以下选项中勾选）综合分析：预警人员死亡，风险消失家庭收入高，基本生活无影响家庭有大额存款，基本生活无影响口子女有赡养能力，基本生活无影响家庭有城镇商品房、商铺，不符合条
5、件家庭有高价自用车辆或大型农机具，不符合条件家庭成员经商办企业或出资，不符合条件为当地种养业大户或家庭成员长期从事各类工程承包、发包等盈利性活动，不符合条件家庭有公职人员或村干部，不符合条件其他：户主签字（承诺提供情况真实可靠，授权查询家庭资产信息）：说明：1.在核算上年度农户家庭全部净收入时，要根据入户核查时间倒推12个月计算户内收入；2.因病刚必须支出的交通费、基本生活费包括陪护人员费用，原则上陪护人应为一人，交通费以实际发生费用票据为准：3.因病、因学、因残刚性必须支出的基本生活费以实际支出为准，明显超过正常支出费用的以核查结果为准。包村领导签字：村负责人签字：乡镇核查县级核查I1c3y
6、5irrir人贝佥子：人贝佥子：防止返贫监测对象村级初选评议情况公示我村于2021年9月15日召开村民代表会议（实际参会代表32人）,经评议，4户10人存在返贫致钞风险。现予公示，如有异议，请自即日起5日内向村委会提出意见。序号户主姓名家庭人口数返贫致贫风险监测对象类型民主评议得票数12因残边缘易致贫户3021因残边缘易致贫户3034因残边缘易致贫户3143因病边缘易致贫户32监督电话：乡政府监督电话:*村委会（盖章）2021年9月150关于*村防止返贫监测对象初选名单的报告*乡人民政府:经农户申请并承诺授权、村监测小组初核、村级民主评议和村内公示，本村拟纳入防止返贫监测对象工户一9人。现将本
7、村监测对象初选名单上报，请予审核。序号村民小组户主姓名家庭人口数返贫致贫风险监测对象类型1东沟组2因残边缘易致贫户2水沟组1因残边缘易致贫户3西沟组4因残边缘易致贫户4银河东组3因病边缘易致贫户*村委会（盖章）2021年9月20日防止返贫监测对象乡级核查情况公示序号户主姓名家庭人口数返贫致贫风险监测对象类型1234我乡（镇）对各村上报的初核对象组织人员进行入户评估核查，并于一年一月一日召开乡（镇）级审核会议，经核查审核，各村上报的户人存在返贫致贫风险。现予公示，如有异议，请自即日起5日内向乡（镇）政府提出意见。监督电话：县乡村振兴局电话：乡（镇）人民政府（盖章）年月日防止返贫监测对象县级审定批
8、复乡（镇）人民政府：经县级相关部门核查，数据比对，综合审定，你乡（镇）上报的户人符合纳入防止返贫监测对象。请立即组织入户填写信息采集表，将相关信息录入全国防返贫监测信息系统。序号乡（镇）行政村监测对象户主姓名家庭人口数返贫致贫风险监测对象类型123县乡村振兴局（盖章）年月日防止返贫监测对象信息采集表（以系统为主）填报日期:一、基本信息家庭住址：联系电话：居住在大中型易地扶贫搬迁安置区（800人以上）：安置区地址：监测对象类别：口脱贫不稳定户口边缘易致贫户口突发严重困难户二、家庭成员信息序号姓名性别证件号码与户主关系K族政iff面貌文化程度在校生情况俄谶就况劳动技帽务工区域务工时何是否参加城乡I
9、SK陈木医疗保险是否给加城多职工坛本医疗保险是否参加大炳保险是否参加城乡基本养老保险是否参加城乡职工限木养老保险是否享受农MEK域低生活保障是否特困供养人必是否M地i人口三、三保障和饮水安全状况（按次）是否住房出现安全问题是否义务教育阶段适龄儿童少年失学辍学是否饮水出现安全问题是否有家庭成员未参加城乡居民（职工）基本医疗保险四、风险类型风险类型：五、收支情况工资性收入（元）生产经营性收入（元）财产性收入（元）转移性收入（元）生产经营性支出（元）家庭纯收入（元）家庭人均纯收入（元）理赔收入（元）合规自付支出（元）纳入监测对象的收入参考范国（元）纳入监2的人均U考范围则对象攵入参（元）*县防止返贫
10、监测对象风险消除验收表乡镇：行政村：一、基础信息户主姓名身份证号联系电话当年人均纯收入所在村组监测对象类别口脱贫不稳定户边缘易致贫户口突发严重困难户二、返贫致贫风险因病因学因残因自然灾害因意外事故口因产业项目失败因务工就业不稳缺劳动力其他三、帮扶措施增收类口产业帮扶就业帮扶金融帮扶公益岗位帮扶“三保障”类口义务教育保障教育帮扶口健康帮扶（含医保个人缴费补贴、大病保险、医疗救助等）住房安全保障饮水安全保障兜底保障类口综合保障（含低保、特困，临时救助、残疾人补贴、防贫保险等）其他类社会帮扶生产生活条件改善基础设施建设四、风险消除指标1根据返贫致贫风险原因落实了对应的帮扶措施是否2稳定实现“三保障”
11、，参加城乡居民基本医疗保险、义务教育阶段无辍学学生、实现住房安全和饮水安全是否3有稳定的收入来源，家庭人均纯收入稳定超过当地当年度防止返贫监测标准是否4大额刚性支出问题稳定解决，风险稳定消除或消失是否村民代表会议民主评议结果户主签字（同意标注消除风险，不再监测帮扶）村支部书记（村委会主任）签字乡村验收人员签字乡镇主要领导签字县级核查人员签字验收时间防止返贫监测对象风险消除村级评议情况公示我村于2021年9月月日召开村民代表会议（实际参会代表32人）,经评议，工_户9人防止返贫监测对象达到风险消除标准。现予公示，如有异议，请自即日起5日内向村委会提出意见。序号户主姓名家庭人口数监测对象类型是否消除返贫致贫风险民主评议得票数12边缘易致贫户是3021边缘易致贫户是3034边缘易致贫户是3143边缘易致贫户是32监督电话：乡监督电话：*村委会（盖章）20*年9月15日防止返贫监测对象风险消除乡级审核情况我乡于2021年9月28日召开会议,经审核且户148人防止返贫监测对象达到风险消除标准。现予公示，如有异议，请自即日起5日内向
