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1、2022低位直肠癌术后造口相关并发症的防治(全文)摘要肠造口的相关技术是结直肠外科医生必须掌握的专业技能，预防低位直肠癌术后肠造口相关并发症的发生，对于患者的预后具有重要的临床意义。肠造口的早期并发症包括造口回缩、造口缺血坏死、造口水肿和周围皮肤炎等；远期并发症包括造口旁疝、造口狭窄和造口脱垂等。另外，少见或者容易忽视的造口癌、造口还纳困难和社会心理障碍等相关并发症也应该引起外科医生重视。有效减少肠造口并发症，可使患者获得更好的生活质量，也是结直肠外科医生对以患者为中心治疗理念的最佳诠释。直肠癌是常见的恶性B中瘤。以手术为主的综合治疗仍然是直肠癌的主要治疗方法。在低位直肠癌的治疗中，腹会阴联合
2、切除术(abdominal-perinealresection,APR)是直肠癌的标准手术治疗方法之一囚。近年来,术前新辅助放化疗可使20%的局部进展期直肠癌患者获得临床完全缓解，但仍有很大一部分患者仍不能避免APR手术2-3。对于APR手术,尽管其能够取得根治性切除，但由于无法保留肛门的正常功能，术中需同期行乙状结肠永久性造口，替代原有会阴部肛门的排粪功能；对于低位前切除(IOWanteriorresection,LAR)手术，考虑术后吻合口供血不足及术前接受过新辅助放化疗等因素，术中需行临时性回肠或横结肠造口；还有部分低位直肠癌患者由于肠梗阻、穿孔等并发症，急诊手术需行乙状结肠临时造口。在
3、美国，每年大约有15万台肠造口手术，广泛用于结直肠癌、溃疡性结肠炎、克罗恩病、憩室炎、化学性结肠炎、辐射损伤以及排粪失禁等手术。国内造口相关研究结果显示，其并发症发生率为21%70%5-8o肠造口的早期并发症包括造口回缩、造口缺血坏死和造口水肿以及周围皮肤炎等,远期并发症包括造口旁疝、造口狭窄和造口脱垂等。另外，少见或者容易忽视的造口癌、造口还纳困难和社会心理障碍等相关并发症也应该引起外科医生重视。造口并发症的发生率和整体功能主要取决于造口的适应证，对术后造口相关并发症进行合理的防治，能显著提高患者的生活质量。本文将对常见的低位直肠癌术后造口相关并发症的特征和处理原则进行总结，以期为同道提供参
4、考。一、早期并发症1.造口回缩：造口回缩缺乏被普遍接受的定义，其发生原因主要有两种观点:一种是造口低于周围皮肤水平,另一种则是造口低于周围皮肤水平0.5cm以上9。造口回缩大部分发生在造口术后早期,有2%13%的结肠造口以及11%24%的回肠造口术后会发生回缩10。早期的造口回缩通常是由于肠段过度紧张引起，还有肥胖等因素导致肠系膜过短而与肠管必须通过的腹壁厚度不匹配，或使用糖皮质激素以及营养不良导致的伤口愈合不良；远期造口回缩则多由体质量增加或者外置肠段长度较短所致11。回缩的造口所排出的粪便刺激造口周围皮肤，导致造口更容易发生渗漏；早期造口的急性回缩甚至会导致黏膜皮肤连接处裂开，进而引起腹膜
5、内污染。造口回缩发生后，可以通过使用特殊的造口工具以减少渗漏的发生。肠段过度紧张通常是由血供不良引起，而局部修复并不能达到目的，通常需要开腹手术以获取更长的肠段并以无张力的方式修复造口12。造口横杆可以减小造口回缩的风险。然而，一项荟萃分析显示，与不使用造口横杆组相比使用造口横杆并不能显著降低造口回缩率2.28%3.45%,95%Q:032-1.54),反而会显著增加造口周围皮炎(29.86%比16.00%)和坏死(7.00%比1.15%)的发生率13。因此，不推荐常规使用造口横杆进行神式造口术14。目前认为，防止造口回缩的最佳方法，是确保肠道具有足够的运动范围和良好的血液供应，并制造足够大的
6、筋膜孔以促进造口更好地连接至皮肤。对于末端结肠造口术，造口易被肠系膜下动脉蒂牵拉，将肠系膜下动脉根部结扎,可以显著减少因血管牵拉造成的造口回缩口2。2.造口缺血坏死：造口缺血坏死通常发生在肠系膜对侧近造口处，多为局限性，常见于肥胖患者和紧急造口后，是造口术后严重的早期并发症，其发生率为2.3%17.0%,常发生于术后48h内9。造口缺血坏死临床表现为造口外观局部或完全变暗紫色，若及时适当处理，大多数造口缺血可恢复正常。若未及时处理，则造口可能缺血加重，肠管变黑，黏膜及肠段坏死，甚至引起腹膜炎和腹腔感染。慢性造口缺血坏死的临床表现为肠造口黏膜干燥、苍白，逐渐变成灰褐色，最终发展为坏死。常见原因有
7、：(1)肠系膜张力过大，术中肠系膜离断过多；(2)损伤造口肠段边缘血管，导致造口血供不好；(3)腹壁造口过小及缝合过紧等导致造口处肠段压力大；(4)严重的动脉硬化、或肠梗阻过久导致肠壁长期缺氧、肠造口相关肠系膜过紧等。万德森15将造口坏死分为三度：(1)轻度：造口坏死不超过造口黏膜外1/3,造口皮肤正常，无分泌物增多或异常臭味。其处理方法为解除所有压迫造口的碘纺纱布等物品，外用吠喃西林溶液或生理盐水清洗。(2)中度：造口黏膜外中2/3呈紫黑色，有分泌物增多和异常臭味，但是造口中央黏膜仍呈淡红色，用力摩擦可见黏膜出血。解除压迫处理同前，待坏死部分与正常组织出现明确界线后，清除坏死组织。(3)重度
8、：造口坏死，黏膜全部呈漆黑色，有大量异常臭味的分泌物，坏死深入筋膜面，需要紧急重建造口，仔细检查坏死界限并切除坏死部分。腹壁造口直径一般为3cm,以防术后挤压造口导致缺血。积极治疗引起患者腹内压增高的疾病,选择经腹直肌造口，术中术后防止造口周围感染，能够显著降低造口缺血坏死的发生率。3.造口水肿和周围皮肤炎：造口水肿常发生于造口术后早期，主要是由于腹壁开口过小或者造口袋底盘开口过小，使造口肠管的血液、淋巴液回流受阻所引起。对于轻度造口水肿，一般无需特殊处理；若造口水肿程度较重或较长时间仍不缓解，则需解除肠管受压因素，同时应用高渗盐水湿敷肠管以减轻水肿16。造口周围皮肤炎常表现为造口周围皮肤红肿
9、、瘙痒、疼痛，严重者可出现溃烂。造口周围皮肤炎主要是由于具有刺激性的造口流出物长时间接触造口周围皮肤而引起1刀。手术中应选择合适的造口位置，避开皮肤皱褶，以预防造口周围皮肤炎的发生。有研究发现，造口周围存在皮肤皱褶是发生造口周围皮肤炎的危险因素18。术后应指导患者选用能够有效防止粪水渗漏的造口用品，加强对造口周围皮肤的护理，保持造口周围皮肤清洁,以及适当应用氧化锌软膏等皮肤保护剂。二、远期并发症1 .造口旁疝：是常见的远期造口相关并发症之一，表现为造口周围的异常凸起，是由于腹腔内容物经由造口旁的腹壁缺损处突出所致。据欧洲疝学会报道,造口旁疝的发生率在随访12个月时超过30%,在随访更长时间时达
10、到50%或更高19。发生造口旁疝的危险因素包括患者相关因素如肥胖、慢性咳嗽和慢性阻塞也市疾病等，以及手术相关因素如经腹膜造口或造口感染等20-21。目前，造口旁疝的预防措施主要包括：(1)经腹膜外途径造口。两项荟萃分析提示，在进行永久性结肠造口时，经腹膜外途径造口相较于经腹膜内途径造口，其造口旁疝的发生率较低22-23。(2)造口时预防性放置补片。据一项纳入10项随机对照试验的荟萃分析报道，在进行造口时，预防性使用人工补片加固可降氐造口旁疝的发生率24。(3)适当控制肥胖患者的体质量，积极治疗慢性咳嗽等增高腹内压的疾病，加强对营养不良患者的支持治疗，预防切口感染和切口愈合不良以及术后避免提举重
11、物等增加腹内压的活动25。症状轻微者或不能耐受手术者，可应用造口专用腹带进行局部压迫，阻止其进一步发展26。疝过大或有嵌顿、绞窄等风险者应接受手术治疗。包括疝原位修补和造口移位。两篇纳入多项回顾性研究的系统评价指出，直接缝合修补腹壁缺损具有高复发率，而应用合成补片或生物补片进行修补的复发率较低27-28。造口移位即在新的部位重新安置造口，由于造口移位后，在先前造口部位存在切口疝风险以及在新造部位存在发生造口旁疝的可能,因此目前不建议采用造口移位29。2 .造口狭窄：表现为造口处开口细小，或造口处开口正常，但肠管周围组织紧缩，手指难于进入，多发生于术后1周到数年不等，是肠造口术后较严重且常见的并
12、发症之一，多项研究报道发生率为5%10%,更多见于肥胖患者30-31。造口狭窄常见原因有：（1）术中切除皮肤、筋膜过少,皮肤切口回缩形成环状瘢痕；（2）腹壁切口过小导致腹壁挤压；（3）肠道准备差，术中处理不当等操作导致造口局部感染，造口旁皮肤异常增生瘢痕化形成狭窄；（4）造口肠段过短回缩或肠壁血运障碍等。术中保持造口段肠管动脉搏动良好，松动造口肠段，避免压迫肠段血管可以预防造口狭窄发生。3 .造口脱垂：指肠伴全层通过造口部位由内向外翻出，穿过腹壁（皮下脱垂）或皮肤（外部造口脱垂）,脱出的长度不等,其发病率在2%26%5o其中回肠造口术后脱垂率为011%横结肠造口术后脱垂率为7%25%,末端结肠
13、造口术后脱垂率为12%32造口脱垂可分为滑动型（造口脱垂随着腹内压升高而间歇性发生）和固定型（造口脱垂持续存在），发生的主要原因分为手术因素和患者因素33。手术因素包括腹壁开口过大、肠壁外翻过多、造口前缺乏部位标记等。有报道称，腹腔镜手术由于缺乏粘连而更容易发生造口脱垂34。患者因素则包括高龄、肥胖或造口时存在肠梗阻等。造口脱垂会导致患者疼痛、皮肤受到刺激进而溃烂和造口难以护理等，严重时会使患者出现肠神梗阻、嵌顿以及绞窄等，降氐患者的生活质量。单纯的造口脱垂通常不需要外科手术介入，多数情况下可以通过手工复位。如果肠壁水肿严重，可以通过局部使用糖或冰减轻水肿后以手工复位5。当非手术治疗无效、出现
14、梗阻、嵌顿或绞窄等情况时，则需要通过手术治疗。脱垂段修复手术的方法可以大致分为两种，即通过中线开腹手术，或在造口部位周围的局部手术。开腹手术可减轻粘连，减少脱垂并将肠和（或）肠系膜固定到腹壁。筋膜水平的造口可以用缝线使其变窄，并且在同时存在造口旁疝的情况下，可以通过网片来加强修复。然而，无论是开腹修复还是局部修复，术后造口脱垂的复发率均很高，分别为43.6%和42.9%,而且复发通常发生在修复术后1年内35。就预防造口脱垂而言，首先，回肠造口术优于结肠造口术。一项荟萃分析显示，临时结肠造口与临时回肠造口相比，唯一的显著差异就是临时结肠造口的脱垂发生率更高（19%比2%）36。其次，在末端结肠造
15、口中，与经腹膜入路相比，腹膜外入路的造口脱垂发生率更低。一项纳入10项研究、共1048例患者的荟萃分析显示腹膜外入路的造口脱垂率1.1%）要显著低于经腹膜入路（7.3%）374 .造口癌：肠道造口部位的恶性肿瘤在临床实践中很少见。造口部位肿瘤的患者生活质量受到严重影响。但是，切除造口部位肿瘤会在腹壁产生大量缺陷，往往难以修复。外科医生通常避免对这类肿瘤进行手术，患者被过渡到姑息治疗，并失去了临床治愈的机会。造口部位恶性肿瘤的起源是转移性疾病、还是造口部位的第二原发肿瘤，仍存在争议。然而，吻合口部位肿瘤尽管侵犯腹壁各层，但临床上多无远处器官转移，通过手术可实现RO切除38。由于大多数已发表文章都
16、是作为病例报告提出的，因此，在临床上还不能估计造口癌的确切发病率。顾晋团队通过对北京大学肿瘤医院和北京大学首钢医院登记的为期4年的直肠癌病例回顾分析发现，3069例直肠癌患者中有8例（0.26%）被诊断为造口部位肿瘤；造口部位发生恶性肿瘤的平均时间为5年（范围为0.514.0年）造口部位肿瘤平均直径8.1cm,最大肿瘤平均直径12cm;肿瘤切除后,腹壁最大缺损面积为15cm14cm;腹壁修复包括使用阔筋膜张肌皮瓣、局部筋膜皮旋转皮瓣和带蒂的大腿前外侧皮瓣，术后30d内无患者死亡；随访时间最长为81个月，5例死亡39。提示，针对巨大造口癌局部RO切除和腹壁重建是安全可行的,能够改善患者生活质量并延长部分患者生存期。5 .临时造口还纳困难：低位直肠癌行根治术时，尽管使用临时造口能有效降低吻合口漏及相关合并症的发生率40;然而，伴
