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1、临时用电安全作业票编号-711t1J申请单位作业申请时间年月日时分作业地点作业内容电源输入点及许可用电功率工作电压用电设备名称及额定功率监护人用电作业人接/拆电作业人电工证号接/拆电作业负责人电工证号涉及的其它特殊作业涉及的其它特殊作业票编号风险辨识结果可燃气体分析（运行的生产装置、罐区和具有火灾爆炸危险场所）分析时间时分时分分析点检测气体名称及检测结果分析人作业实施时间自年月日时分始至年月日时分止序号安全措施是否涉及确认人1作业人员持有电工作业操作证2在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相垃的防爆等级要求3上级开关已断电、力口锁，并挂安全警示标牌4临时用电的单相和混用线路要求按照TN-
2、S三相五线制方式接线5临时用电线路拟架高敷设，在作业现场敷设高度拟不低于2.5m,跨越道路高度拟不低于5m6临时用电线路拟沿墙面或地面敷设，拟沿建筑物墙体根部敷设，穿越道路或其他易受机械损伤的区域，拟采取防机械损伤的措施：在电缆敷设路径附近，拟采取防止火花损伤电缆的措施7临时用电线路架空进线不得采用裸线8喑管埋设及地下电缆线路敷设时，已备好“走向标志”和“安全标志”等标志桩，电缆埋深要求大于0.7m9现场临时用配电盘、箱配备有防雨措施，并可靠接地10临时用电设施已装配漏电保护器，移动工具、手持工具已采取防漏电的安全措施11用电设备、线路容量、负荷符合要求12其他相关特殊作业已办理相应票13作业场所已进行气体检测且符合动火安全要求。14其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人作业负责人意见签字：年月日时分所在单位专业负责人意见签字：年月日时分配送电单位专业负责人意见签字：年月日时分作业单位和用电单位完工确认情况签字：年月日时分
