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1、2022剖宫产瘢痕妊娠CSEP治疗（全文）剖宫产瘢痕异位妊娠（CSEP）是一种剖宫产的远期并发症,是指早期妊娠植入在先前剖宫产的瘢痕中。也许是因为全球剖宫产率很高,在过去的20年里，CSEP的发生率和认识有所增加。CSEP的临床表现多变，许多患者在就诊时并无症状。CSEP很难及时诊断，且至今最佳的治疗方案仍不确定。为规范和指导CSEP的诊治美国母胎医学会（SMFM厅2020年5月首次发布了CSEP指南，随着证据的增加，其于2022年9月对其进行了首次更新。本次更新也得到了美国妇产科学会（ACOG）和计划生育协会的认可。1、什么是剖宫产瘢痕异位妊娠？1.发病率及作用机制CSEP是指胚胎植入在先前
2、剖宫产子宫切口的纤维瘢痕组织中。因为可能被漏诊、漏报，因此CSEP的真实发病率尚不清楚。报告的单中心估计发病率为1/18002656。尽管CSEP的发病机制尚不完全清楚,但推测其机制涉及囊胚植入先前剖宫产后瘢痕的微裂隙内。由于瘢痕组织的纤维性质，随着CSEP的增大,这些存在固有缺陷的植入部位会出现裂开、PAS（placentaaccretaSPeCtrUm,胎盘植入谱系疾病）和出血的风险。CSEP和胎盘植入似乎具有相似的疾病途径。CSEP可分为内生型（也称为在疤痕上）或外生型（在壁龛中）两大类。内生型是指妊娠囊向子宫腔内生长，而外生型是指妊娠囊在瘢痕深处的种植，并可能向膀胱或腹腔生长。2、临床
3、表现和高危因素临床表现:CSEP通常出现在妊娠的孕早期，但也有在孕中期诊断CSEP的报道。临床表现多样，从无症状超声检查到子宫破裂和腹腔积血（通常在没有及时诊断的情况下）。高危因素：既往剖宫产可能是CSEP的一个风险因素。另外先前臀位分娩也是一个较常见的风险因素,目前尚没有证据证明CSEP与子宫缝合技术有关。尽管一些报告表明，在CSEP中有多次剖宫产的女性比例更高，但对文献的回顾显示，52%的CSEP病例发生在仅有过一次剖宫产的女性中。2、如何诊断剖宫产瘢痕异位妊娠？1.经阴道超声尽管很难准确、及时诊断，但超声仍是CSEP诊断的主要手段，其中经阴道超声成像是评估CSEP的最佳方式。自Vial等
4、于2000年首次提出诊断标准以来，许多作者建议对其进行修改以增强超声诊断CSEP的能力。诊断CSEP的超声检查标准：1 .宫颈、宫腔均未见孕囊；2 .胎盘、孕囊或两者均嵌入子宫切开术瘢痕中；3 .三角形（妊娠8周）或圆形或椭圆形（妊娠8周）妊娠囊，填充瘢痕小龛影；4 .妊娠囊和膀胱之间有一层薄的（13毫米）或缺失的子宫肌层；5 .剖宫产瘢痕处或区域内有明显或丰富的血管征象；6 .胚胎或胎芽、卵黄囊或两者，有或没有心管搏动。*但需要注意的是，在实践中可能无法观察到以上所有的这些标准。在经腹视图中的正中矢状位显示子宫下段的膨出或膨胀也被认为是支持CSEP诊断。鉴于及时诊断的重要性，对于无法明确诊断
5、者应及时转诊至有经验的中心比随访复查更可取，因为复查可能导致诊断的延误。2、其他方法尽管已有病例报告，能够证实经阴道三维超声和三维能量超声成像在提高CSEP诊断的准确性上的实用性。仍然没有足够的数据支持常规使用三维超声成像诊断或管理CSEP的好处。MRI已被用作超声成像的辅助手段来诊断CSEPo由于经阴道彩色多普勒超声成像被认为在确保正确诊断方面是可靠的，而它相对于单独的超声成像的益处增加尚不清楚，因此大多数作者不建议将MRl作为评估CSEP的常规检查组成部分。不过在超声成像不确定的情况下,可以考虑将MRI作为一项辅助方式。3.剖宫产瘢痕异位妊娠可以期待疗法吗？关于CSEP的期待疗法的信息有限
6、，因为很少有CSEP会持续到胎儿可存活的胎龄。CSEP后的活产，通常与PAS,剖宫产子宫切除术和分娩时大出血有关。在接受期待治疗的病例中，大多数需要额外治疗，50%有严重并发症。1由于严重的孕产妇发病率高，我们不建议对剖宫产瘢痕异位妊娠进行期待治疗【GRADEIB);一旦确诊，通常建议立即进行手术或药物治疗。2可以选择期待治疗的一个例外是已证实停止发育的早期CSEPo如果早期CSEP被明确诊断为停育，则可以通过连续超声监测、定量人绒毛膜促性腺激素（hCG）测量以及监测孕妇症状（如出血或盆腔疼痛）来进行期待治疗。然而，应注意CSEP可能需要几个月的时间才能自发消退，并且期待治疗与子宫动静脉畸形（
7、AVM）的形成有关。4、剖宫产瘢痕异位妊娠的推荐治疗方法有哪些？尽管已经报道了许多不同的CSEP治疗方案，但最佳治疗方法尚不清楚。报道的治疗方法有手术、药物和微创疗法以及这些疗法的各种组合。用于CSEP治疗的方式包括宫腔镜、腹腔镜、剖腹手术.经阴道手术、刮宫术、子宫抽吸术、子宫动脉栓塞术（UAE）、甲氨蝶吟（MTX,局部注射和全身给药）、直接氯化钾（KCI）注射.针引导的囊减压、高强度聚焦超声成像、球囊导管的使用以及这些方法的组合。一篇综述表明CSEP治疗的选择受医师专业的影响，妇科外科医生倾向于清宫术、腹腔镜和宫腔镜，产科医生更容易进行针头穿刺注射和介入放射学干预。CSEP治疗决策以保持产妇
8、健康为主要目标其次是尽可能保持生育能力。应在考虑妊娠的可存活性、胎龄、孕产妇健康、未来计划生育意愿、医生技能和经验以及机构资源后确定治疗决策。根据资源、人员和临床经验,不同机构的首选治疗可能有所不同。然而，即使努力为个体患者和临床表现量身定制治疗策略，任何治疗方法仍然存在很大的并发症风险。系统评价在确定平衡治疗成功和风险的最佳单一CSEP治疗方式方面一直不一致。L手术治疗1-由于并发症发生率较低,建议在CSEP的手术治疗中考虑手术切除(尽可能采用经阴道或经腹腔镜方法)或超声引导下的子宫抽吸,并且避免单独进行刮宫(GRADE2C)。2.妊娠子宫切除术是一种替代手术选择,可考虑用于CSEP的最终管
9、理。这种方法可能特别适用于中期妊娠早期的CSEP或后续无生育要求的患者。2、药物治疗选择CSEP药物治疗时,局部或妊娠囊内注射MTX是首选方法，可伴或不伴全身性MTX。不推荐单独使用全身性MTX,因为并发症风险较高。1.我们建议在有或没有其他治疗方式的情况下,将妊娠囊内MTX注射作为CSEP的药物治疗(GRADE2C)。接受过药物治疗的CSEP患者,妊娠肿块可能需颗周至数月才能消退。MTX治疗后可以观察到hCG水平和CSEP肿块大小的短暂增加。在治疗后观察期间，应监测患者的相关症状，如出血或子宫AVM。间断性超声监测可能有助于观察CSEP吸收。2.在少数病例中也描述了妊娠囊内氯化钾注射治疗CS
10、EP。这种方法可能特别适用于CSEP与宫内妊娠并存的治疗,因为MTX暴露可能对宫内妊娠产生胚胎杀伤或致畸后果。3、辅助治疗方案1.-UAE是一种微创手术，已以各种组合方式用于治疗CSEPo尽管在CSEP病例报道结果差异较大，但UAE仍然可能是一种保留子宫和保留生育能力的方法，但其作为其他治疗方法的辅助作用需要进一步的研究。2 Timor-Tritsch等报道了超声引导下球囊和Foley导管的放置和充气，以填塞并发出血的CSEP妊娠囊或作为预防措施。他们的经验表明，这种技术可能具有良好的耐受性和有效性，但需要进一步的研究证实。5、拒绝治疗的剖宫产瘢痕异位妊娠患者应如何管理？应告知拒绝接受治疗的C
11、SEP患者发生重大产科并发症的风险，包括PAS.大出血、子宫破裂、严重的产妇发病率和潜在的产妇死亡。1.此类病例的管理应包括对PAS的高度怀疑以及适当的产前管理和分娩计划。应就早产的体征和症状或任何提示子宫破裂的症状向患者提供咨询。2建议在孕340/7到356/7周之间进行重复剖宫产。与其他有医学指征的晚期早产一样，建议在分娩前给予倍他米松(GRADEIC)。3 .与PAS一样，分娩应在具有适当专业知识和资源(包括处理大出血的能力)的III级或IV级设施进行。建议采用多学科团队分娩方法，团队应为潜在的需要做好剖宫产子宫切除术和大量输血的准备。6、剖宫产瘢痕异位妊娠的病史对未来妊娠有何影响？1
12、.考虑到复发性CSEP和其他严重孕产妇疾病的风险可能增加，我们建议向CSEP患者告知再次怀孕的风险，并就有效的避孕方法进行咨询，包括长效可逆避孕和永久避孕(GRADEIC)2.尽管CSEP成功的保守治疗与随后的妊娠之间的短暂间隔可能会增加复发性CSEP或PAS的风险,但对于在咨询风险后希望再次怀孕的患者在尝试再次怀孕之前需要等待多长时间没有达成共识。尽管支持该建议的证据有限，但是一些专家建议等待1224个月再尝试再次怀孕。3如果有CSEP病史的患者怀孕,建议密切超声监测以确认是否存在宫内妊娠并排除复发性CSEP或PASo建议在产前检查时进行初步超声检查，最好在孕8周内进行，以确认宫内位置正常。
13、建议在分娩开始前的孕340/7至356/7周之间进行重复剖宫产。建议在预期的晚期早产之前给予倍他米松。分娩团队应为产科出血和剖宫产子宫切除术的潜在需求做好准备。总结1.不建议对剖宫产瘢痕异位妊娠进行期待治疗(GRADEIB);2、建议在剖宫产瘢痕异位妊娠的手术治疗中考虑手术切除(尽可能采用经阴道或腹腔镜方法)或超声引导下的清宫术，并且避免单独进行刮宫术(GRADE2C);3、建议将妊娠囊内MTX注射用于剖宫产瘢痕异位妊娠的药物治疗，无论是否联合其他治疗方式(GRADE2C);4、建议不要单独使用MTX全身用药治疗剖宫产瘢痕异位妊娠(GRADEIC)；5、对于选择期待治疗和继续妊娠的剖宫产瘢痕异位妊娠患者，建议在孕340/7至356/7周之间行重复性剖宫产(GRADEIC);6、我们建议应向剖宫产瘢痕异位妊娠的患者告知再次妊娠的风险，并就有效的避孕方法进行咨询，包括长效可逆避孕和永久避孕；GRADEIC)
