互联网药品信息服务申请表.docx

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互联网药品信息服务资格证书申请表申请单位名称（盖章）, 申请日互联网药品信息服务 单位名称互联网药品信息服务 申请类别经营性 口 非经营性 口单位地址（详细填写）企业法定代表人邮编电话 （区号）传真E-mail网站名称网站主服务器所在地地址/ 域名/IP地址 （详细填写）网站其它服务器所在地 地址/域名/IP地址 （详细填写）姓名联系电话传真E-mail网站负责人单位联系人熟悉药品管理法律、法规和药品知识的人员情况姓名毕业学校/专业对药品管理法律、法规和药品知识的 熟悉程度熟悉口一般口熟悉口一般口熟悉口一般口上级单位或投资者名称单位地址（详细填写）邮编电话 （区号）传真E-mail非收费栏目和主要内容收费栏目和主要内容填表人:填报日期:年 月日