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1、2022对早期胃癌内镜治疗的评价.思考及展望(全文)摘要随着内镜治疗相关临床研究结果的陆续发布，早期胃癌内镜下切除的适应证不断扩大，已成为早期胃癌治疗模式中的重要组成部分。内镜治疗对传统外科手术在早期胃癌治疗上带来了冲击和挑战，但早期胃癌内镜治疗同样风险与获益并存，外科医师提供的外科领域相关的知识和技术保障，可以保证内镜治疗早期胃癌病人的肿瘤学安全性和治疗安全性，起到补偏救弊的作用。在临床新技术的创新上，无论是内镜科医生或是外科医师，均应坚持严谨学风的精神，积极思考、钻研技术、循序渐进的创新模式，为我国胃癌病人建立更好的诊疗模式，获得更佳的治疗效果和更优的诊治体验，做出各自领域应有的贡献。近年
2、来，随着人们健康意识的不断提高，癌症筛查计划的逐步实施以及内镜设备和诊断技术的革新发展,我国早期胃癌(earlygastriccancerzEGC)的检出率逐年提高，而以内镜治疗和腹腔镜、机器人手术为代表的微创治疗技术的迅速发展极大地改善了EGC病人的治疗效果和生活质量，其5年生存率90%l0EGC的治疗手段呈现内夕济举多元化，理念更趋于微创和器官功能保护，腹腔镜、机器人手术等外科治疗方式已逐步取代传统开放手术；在符合特定适应证的前提下，内镜治疗在安全性和预后生存方面均达到满意效果，且较外科手术治疗更具独特的微创优势，在一定条件下已成为首选治疗方式2-3o这些使得EGC治疗的多元模式更趋于精准
3、方向发展。内镜切除手术作为内科外科化的治疗手段，其获得的成功使外科医师不得不承认外科手术已不再是EGC的专属治疗手段。在EGC内镜治疗获得迅猛发展的当下，外科医师如何加深对内镜治疗适应证、理念、方法、技术手段的理解，如何理性客观的看待内镜治疗发展趋势、取得的成果和所存在的问题，如何以积极的姿态和知识更新参与到合作共赢的治疗模式中，这些均是胃外科医师必须面对的现实和应该认真思考的课题。1 EGC内镜治疗的历史变迁和进展日本内镜学会于1962年最早提出了EGC的概念,这也源于当时纤维胃镜的应用，而随之而来的内镜下活组织检查更是给EGC的诊断准确率带来了质的提高。EGC的临床概念沿用至今仍未改动，证
4、明了其具有合理性和实用性，尽管其中无论淋巴结转移与否的定义尚只能与当时的临床诊断水平有限(无CT、MR等影像学检查手段)相关联。回顾日本EGC诊治历史发现，日本胃癌专业医生对内镜诊断和治疗技术从创立、摸索、实践，到成熟应用和推广做出了卓越贡献。内镜下黏膜切除术(endoscopicmucosalresection,EMR)于1984年被首次报道，因其有效性和微创的特点，逐步被用于治疗EGC,但对于范围较大的病变，EMR不能切除病变，有原位复发的风险401999年，Gotoda等5报道了首例内镜黏膜下剥离术(endoscopicsubmucosaldissection,ESD),随后即被用于EG
5、C的治疗60与EMR相比,ESD具有更高的整块切除率、病理学意义上的完全切除率，以及更低的原位复发率7-9oESD于2006年被纳入日本国民健康保险，并且取代了EMR对EGC的治疗，至2015年,已经占日本EGC病人内镜治疗的90%10o日本EGC内镜治疗的例数和占比不断上升的背后，除了内镜切除技术的不断成熟，更重要的是EGC内镜治疗相关临床研究和循证医学证据的支持，近年来内镜治疗适应证不断扩展。由于在ESD开展前，内镜治疗并不能切除较大范围或伴有溃疡的病变，所以在第L2版日本胃癌治疗指南(下简称指南)中，EMR的适应证与现今不同，要求黏膜内癌直径2cm且不伴转移11-12o随着ESD技术发展
6、和相关临床数据分析，在第3、4版指南中，直径2cm的非溃疡分化型和直径3cm的有溃疡分化型黏膜内癌，以及直径2cm的无溃疡未分化型黏膜内癌被纳入扩大适应证,病变不符合治疗标准,则被认为是非治愈性切除13-14IO2018年，基于JCOG0607研究结果，第5版指南将直径2cm的无溃疡分化型和直径3cm的有溃疡分化型黏膜内癌纳入ESD的绝对适应证15-16;而2021年的第6版指南则基于JCQG1009/1010研究，将直径2cm的无溃疡未分化型黏膜内癌纳入绝对适应证17-180经过两版指南对适应证的扩展,目前EGC内镜治疗的绝对适应证包括:(1)EMR和ESD适应证：直径2cm无溃疡的分化型黏
7、膜内癌。(2)ESD适应证：直径2cm的无溃疡分化型黏膜内癌；直径3cm有溃疡分化型黏膜内癌；直径2cm的无溃疡未分化型黏膜内癌。可见,内镜切除手术在EGC的治疗中已经有了和外科手术相当的实力和地位。2020年，日本新发胃癌病人138400例，其中行内镜治疗57031例，而在EGC病例中，内镜治疗占比甚至60%,已逐步占据主导地位。韩国作为东亚地区另一胃癌治疗水平相对先进的国家，在EGC内镜治疗方面同样较为领先。21世纪初，韩国引进了日本的EGC内镜治疗技术和理念，并逐步推广应用，但在治疗实践和临床研究上落后于日本。从韩国近10年的EGC治疗情况来看，内镜治疗占比为35%40%,腹腔镜、机器人
8、手术依然占据主导地位。2018年版韩国胃癌实践指南中将直径2cm的无溃疡分化型黏膜内癌作为ESD的强推荐适应证，但对同期第5版日本指南更新的ESD治疗绝对适应证的推荐程度为较为事190究其原因，韩国指南中对内镜治疗的适应证制定的依据仍多来源于日本的研究结果，缺乏其国内的循证依据推动临床实践，故其适应证的范围和推荐程度滞后于同期的日本指南。欧美国家和地区的EGC发病率较低，其内镜治疗无论理念、技术应用和相关循证医学证据均滞后于日韩，遵循的治疗原则也基本源于日本的研究结果。EGC的内镜治疗标准在美国受到限制，在目前最新的美国国家综合癌症网络(NationalComprehensiveCancerN
9、etworkzNCCN)临床实践指南：胃癌(2022.V2)中，内镜下切除被认为是EGC的最佳分期诊断方式；而EMR和ESD作为治疗方式仅推荐用于直径2cm、无溃疡的分化型黏膜内癌20o2022年版欧洲肿瘤内科学会(EuropeanSocietyofMedicalOncologyzESMO)临床实践指南:胃癌的诊断、治疗和随访关于内镜治疗的适应证和治愈性标准类似于2014年第4版日本指南,且近几年并无更新21o中国临床肿瘤学会(CSCO)胃癌诊疗指南(2022)则基本遵循日本指南意见，但尚未将未分化型黏膜内癌纳入ESD绝对适应证，稍显滞后22o同时,也应注意到，近年来我国无论从内镜治疗的数量，
10、还是治疗的设备、技术手段和临床实践应用，均得到了迅猛的提高和发展，并取得了巨大的进步。从全球各大协会发布的胃癌治疗指南来看，对EGC内镜治疗适应证的范围均滞后于同期日本指南,其中我国和韩国小幅落后,而欧美的滞后期为8-10年。纵观全球各国，特别是日本指南的变迁和临床实践，早期胃癌特别是黏膜内癌的内镜治疗在近十年进展迅速。在2019年第91届和2021年第93届日本胃癌学会(JapaneseGastricCancerAssociationJGCA)年会的主旨演讲上，日本静冈癌症中心医院内视科部长小野裕之对近年来日本EGC内镜治疗的临床实践和相关临床研究做了全面的分析和总结，全面而系统的阐述了EG
11、C内镜治疗的进展，以及对未来大胆展望。日本ESD和EMR治疗EGC的领先水平和实力地位不断拓展，曾令笔者和在场的我国胃癌外科医师颇为震撼，小野裕之作为消化内镜科医生在一贯以外科医师为主导地位的JGCA年会上连续两年受邀作主旨演讲，体现了日本胃癌领域对内镜治疗的高度重视和认可；更彰显了日本外科医师的忧患、危机意识和对实力的敬畏，以及对未来如何转型适变的深入思考。内镜治疗的迅猛发展强烈冲击和挑战了外科手术在EGC治疗中原本的统治地位，对EGC内镜治疗发展的正视和客观评价是胃癌外科医师必须持有的科学态度，也会对EGC整体的治疗效果起到更好的推进作用，这也是笔者团队强烈建议我国外科医师在面对悄然而至、
12、不断渗透的危机和挑战时，应结合微创、精准、功能保留、肿瘤根治的理念，对现有EGC的外科手术体系进行转型、反思和探索创新。如果没有意识到EGC内镜治疗迅猛发展带来的理念更新和对现有外科治疗体系的冲击挑战，不敏锐地察觉这个趋势的变化和走向，不深入了解、及时更新学习这一变化，不拿出积极的应对措施和对策,终将被时代趋势所淘汰。2 EGC内镜治疗的获益与风险并存EGC特别是黏膜内癌的淋巴结转移发生率较低，这是内镜治疗得以开展的基础。在一些明确适合内镜治疗的病人中，ESD确实取得了不逊于外科手术的远期预后和几乎不影响生活质量及器官功能的巨大微创优势。目前，无论是JGCA的日本胃癌治疗指南、日本消化器内视镜
13、学会的早期胃癌内镜黏膜切除术和黏膜下剥离术治疗指南，或者CSCO胃癌诊疗指南中，均将直径2cm的无溃疡分化型，和直径3cm的有溃疡分化型黏膜内癌，纳入ESD绝对适应证，并给出了相应的术前诊断、切除规范、治愈性标准评估、并发症、术后随访管理策略和组织病理学检查等方面的内容18,22-24o内镜治疗的发展极大地推动了EGC特别是黏膜内癌的微创化、精准化治疗。另外，EMR或ESD治疗能最大程度保留胃功能，减少手术创伤，对病人术后生活质量影响甚微，也与当下EGC保留功能手术治疗的理念不谋而合。EGC外科手术的效果明确，预后好，以往的EGC开放手术的各种术式基本均可在腹腔镜或机器人下完成而微创、精准和保
14、留功能的治疗理念是当今EGC外科治疗的趋势，无论是近端胃切除术、保留幽门的胃切除术（PPG）、节段胃切除术、局部胃切除术等保留功能胃切除(function-preservinggastrectomy,FPG)术式，均是这种肿瘤学根治和保留功能并重理念的体现。而EGC内镜治疗方式无疑将保留功能的理念展现到了极致，内镜下切除对胃的形态和解剖结构几乎没有影响，更不需要进行消化道重建，术后恢复极快，在保证肿瘤学安全性的前提下，无疑是最理想的保留功能治疗方式。然而，事物的发展往往存在利弊两面。尽管EGC内镜治疗的实践和相关临床研究如火如荼的进行，但其中存在的一些相关问题仍然不能被忽视,如肿瘤学安全性风险
15、、术前评估准确度、规范性操作技术和程序、特殊部位操作难度、操作并发症、治愈性评判和随访管理等。淋巴结转移问题是EGC内镜治疗面临的主要肿瘤学安全性风险，EGC的整体淋巴结转移发生率约为10%,其中黏膜内癌的淋巴结转移发生率约为3%,黏膜下癌的淋巴结转移发生率则接近20%250此外,多项研究结果显示EGC淋巴结微转移的发生可能比预期更早，更难被临床检查手段甄别，这无疑是EGC内镜治疗进一步推进的重大阻碍，也是这部分人群选择内镜治疗所带来的重大隐患26-27o为了尽可能排除肿瘤学安全性风险，目前临床应用的EGC术前肿瘤学评估手段主要包括普通胃镜、放大或染色胃镜、超声胃镜、高分辨率CT等,这些检查在
16、一定程度上有效提高了术前肿瘤学诊断和分期的准确性，但在实际治疗过程中仍时有术前诊断与术后病理检查结果差别较大的情况发生，这就造成了治疗效果并未能达到预期的目标。目前各指南对淋巴结转移风险的评判仍然基于外科手术标本的回顾性大数据统计，尚无明确和绝对精准的临床检查手段可供使用。在内镜技术的应用层面，对于某些特殊部位(如胃底、贲门等)的EGC,ESD操作颇有难度，需要更长的切除操作时间，对内镜科医生有较高的技术要求和实践经验的长期积累；再者，如何正确认识和理解规范化、标准化操作流程和技术，如何避免无序的扩大适应证范围和一味追求ESD操作例数，无疑是摆在内镜科医生面前一道令人深思的难题。此外，ESD相关并发症如出血、穿孔、贲门或幽门部管腔狭窄等仍然需要及时处理和防范，必要时则更需要外科手术及时介入和干预。3 外科医师对内镜治疗的风险评价和配合保障从1984年首次报道EGC内镜治疗到如今的普及开展和
