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1、2022年上一下气道炎症检测评估和治疗方法(全文)摘要上一下气道炎症性疾病是炎症累及上和(或)下气道的疾病，二者关系密切且相互影响。合理选择准确的检测方法，尽早明确病因并进行有效的评估，对上一下气道炎症性疾病的诊断及治疗具有重要意义。由于上、下气道两种炎症具有相似发病机制，同时也具有自身的特点，目前对上一下气道炎症的检测、评估和治疗方法没有统一标准，给临床医生尤其是儿科、呼吸科、耳鼻喉科医生带来了巨大的困难及挑战。因此，该文重点对上一下气道炎症的检测、评估和治疗方法进行总结。变应性鼻炎(allergicrhinitis,AR)和哮喘是世界范围内严重威胁公众健康的慢性呼吸道疾病，因具有相同的病因
2、和相似的发病机制，被称为同一气道，同一疾病。这一观点得到国内外的广泛认可。流行病学显示，约40%的AR患者合并有哮喘1,约80%的哮喘患者合并AR2,特异性过敏原及感染是AR和哮喘共同的危险因素3,同时AR是哮喘发作的独立危险因素4-5o慢性鼻-鼻窦炎(chronicrhinosinusitis,CRS)是鼻腔及鼻窦黏膜的慢性炎症性疾病，CRS与下气道炎症关系密切，约20%的CRS患者伴有哮喘6,并且与迟发性哮喘有关7o目前已经证实，上气道炎症的治疗可以减轻下气道炎症的临床表现及减少急性发作次数7-8,对于严重且难以控制的哮喘，AR、CRS需要作为共病进行治疗9,因此上一下气道疾病联合管理与治
3、疗具有重要意义。由于目前上-下气道炎症的检测、评估和治疗方法繁多，并且没有统一的标准，给临床医生尤其是儿科、呼吸科、耳鼻喉科医生带来了巨大的困难及挑战，因此,本文重点对上一下气道炎症疾病的检测、评估和治疗方法进行总结。1上一下气道炎症检测方法1.1 上一下气道炎症过敏原检测：过敏原致敏是诊断AR必不可少的条件之一，同时也是儿童哮喘发生及发展的主要危险因素。对于疑似AR及哮喘的儿童应尽早完善过敏原检测。目前常用的检测方法有体内皮肤过敏原点刺试验(skinallergenpricktest,SPT)及体外过敏原特异性IgE(SlgE)检测，通过检测可以明确过敏因素、评估过敏状态，有利于协助诊断、过
4、敏原规避以及指导特异性免疫治疗。(I)SPT:SPT是筛选IgE介导的I型速发型变态反应的最常用的检查方法,具有较高的敏感度和特异度，可为上一下气道炎症疾病的诊断提供有价值的证据。(2)血清总IgE和SlgE检测：变应性疾病、寄生虫感染、真菌感染、免疫缺陷病、肿瘤等均可影响总IgE水平10,因缺乏特异性，不能作为变应性疾病的诊断依据。SlgE可以客观反映机体致敏状态，但SlgE的分级与疾病的严重程度不一定相关。1.2 上气道炎症1.2.1 鼻激发试验鼻激发试验是诊断AR的金标准。检测方法是将某种过敏原直接作用于鼻黏膜，模拟自然发病情况，观察是否诱发相关症状及评估炎症程度。对于临床高度怀疑AR而
5、SPT及SlgE检测阴性者是最佳确诊手段11,同时对于多重过敏原致敏，需寻找关键过敏原时可行此试验确诊。1.2.2 鼻分泌物涂片及灌洗细胞学检查鼻分泌物涂片染色后，镜检鼻腔炎症细胞的构成类型，高倍镜下嗜酸性细胞（eosinophilelEOS）占比0.05,或将生理盐水反复冲洗鼻腔并进行回收,取沉渣检测炎症细胞类型，EOS2.58/高倍视野（HP）,两者均考虑EOS性炎症，可用于对AR的鉴别诊断以及临床疗效的评价和追踪。1.2.3 鼻呼气No浓度（FnNo）测定与健康人相比，AR的FnNO升高，而非AR的FnNO水平无明显变化，可用于鼻腔及鼻窦为主的上气道炎症的诊断及评估12L目前关于FnNO
6、的正常参考值研究较少，临床适用性尚未得到印证。1.2.4 鼻阻力测定鼻阻力测定是测定鼻腔呼吸气流阻力，是评价鼻腔通气功能的客观检测方法，适用于鼻部疾病的诊疗以及手术前后鼻通气功能的评价。1.2.5 外周血嗜碱粒细胞活化试验嗜碱粒细胞活化试验是一种基于细胞功能的、高效的辅助诊断过敏性疾病的方法。目前已有关于该方法用于诊断屋尘螭、花粉、食物、药物等过敏反应报告的体外激发试验13-14,与体内激发试验相比,其对变应性疾病的检测具有适用性广、重复性好、安全、省时等优势，但由于成本高，并且尚未建立公认的标准化检测方案，目前临床应用尚不广泛，主要用于科学研究。1.2.6 鼻窦影像学检查鼻窦CT可清晰显示出
7、鼻腔、鼻窦内炎症浸润情况，是诊断CRS的重要指标，由于上呼吸道感染是儿童CRS常见的诱发因素，鼻腔、鼻窦异常可随上呼吸道感染症状控制而自行好转，因此对于儿童CRS的诊断依据主要以临床症状为主，鼻窦CT检查不作为儿童CRS的常规检查，但当诊断困难、合并其他并发症以及药物治疗效果欠佳时,可进一步行鼻窦影像学检查助诊。1.3 下气道炎症1.3.1 肺功能是诊断哮喘的重要手段，也是客观判断哮喘严重程度及评估哮喘控制水平的重要依据。（1）肺通气功能：肺通气功能指标第1秒用力呼气容积（FEVI最大呼气峰流速（PEFX用力肺活量（FVC）可反映气道阻塞的严重程度，是客观判断哮喘病情最常用的评估指标，FEV1
8、8O%预计值、FEV1FVCO.8作为判断儿童哮口收流受限的重要指标。对于反复咳嗽和（或）喘息的儿童，需结合病史及肺功能结果尽早明确诊断，但需注意的是，不能仅以肺功能检测结果异常而直接诊断哮喘。（2）支气管舒张试验：支气管舒张试验一般用来评估气道的可逆性，当临床高度怀疑哮喘且出现肺通气功能降低时，应尽可能行支气管舒张试验,以评估气流受限的可逆性和严重程度。一般吸入支气管舒张剂后若FEVl增加超过12%,提示支气管舒张试验结果阳性。（3）支气管激发试验：支气管激发试验一般用以判断气道是否存在高反应性，可反映病情的轻重程度。临床一般以组胺或者吸入激发剂模拟自然发病情况，FEVl下降超过20%一般认
9、为支气管激发试验结果阳性。1.3.2 呼出气一氧化氮（FeNO）FeNo测定可作为评估气道炎症类型和哮喘控制水平的指标，动态检测可用来预判和评估个体吸入糖皮质激素治疗的反应。FeNO是哮喘气道Th2炎症生物标志物之一，其升高与诱导痰EOS增多及哮喘恶化相关15-16Jo由于诸多因素影响FeNo测定值，如EOS支气管炎、鼻息肉、ARxEOS增多症等疾病均可导致FeNO水平增高，而非EOS性炎症哮喘的FeNO水平不会增高，因而FeNO是非特异性的哮喘诊断指标。1.3.3 EOS计数学龄期儿童通常能配合完成诱导痰检查且大多数哮喘患儿诱导痰液中EOS计数增意2.5%）,可用于评价气道炎症性质、诊断气道
10、疾病，动态检测可评估糖皮质激素治疗反应性17o由于标本采集和细胞分类尚未标准化，目前临床上尚未普及，目前主要用于临床研究，以及指导重度哮喘个体化治疗。1.3.4 外周血EOS计数相对诱导痰EOS检测,外周血更容易获得。外周血EOS增高，也可作为鉴别EOS炎性哮喘、评估抗炎治疗反应性的指标之一18,但外周血EOS计数增高的具体数值目前尚未统一及标准化,多数研究界定3lO8L的增高为参考值。1.3.5 胸部影像学检查胸部影像学对于儿童哮喘无明显特异性征象,但对于病因不明、疗效不佳而需要进一步了解气道及肺部病变的患儿,适时行胸部影像学检查，有利于进一步明确病因以鉴别诊断。2上一下气道炎症评估方法2.
11、1 上气道炎症评估方法2.1.1 症状评估上气道炎症症状主要包括鼻部症状（喷嚏、流涕、鼻塞、鼻痒）及眼部症状（眼痒、异物感、眼红、流泪），同时可伴随胸部症状（咳嗽、喘息、气促、胸闷）。目前主要评价方法为四分法或视觉模拟量表(VASTl用于临床单个症状及总症状的严重程度评估190四分法即将患儿临床症状根据严重程度、忍受程度以及对日常生活、睡眠的影响程度，使用03分进行评分。VAS即患儿按症状严重程度在10cm的标尺上标出各种症状对应分值,其中代表无症状代表症状最重。2.1.2 药物评估AR患儿常采用对症药物如鼻用或口服糖皮质激素、鼻用/眼用/口服抗组胺药以及其他药物的使用情况，以评估某种干预措施
12、的临床效果，即为药物评估，目前临床推荐采用症状-药物联合评分法来综合评估对免疫治疗的疗效19o2.1.3 鼻结膜炎生活质量问卷(rhinoconjunctivitisqualityoflifequestionnaire,RQIQ)RQIQ于1991年由加拿大MeMaster大学临床流行病学院Juniper等20研制，目前是应用最广泛的AR患者健康相关生存质量的评价量表。儿童版RQIQ从鼻部、眼部及其他症状，以及行为和活动问题5个方面评估生活质量,适用于6-12岁21,青少年版RQIQ从鼻部、眼部及其他症状，以及行为反应、情感和实际问题6个方面进行评估，目前我国对1317岁患儿最常用的是汉化版R
13、QLQ22。2.1.4 其他方法鼻激发试验动态监测也可用于评估AR临床症状控制情况。2.2 下气道炎症评估方法2.2.1 症状评估哮喘患儿临床症状主要包括喘息、咳嗽、气急、胸闷，当患儿临床症状突然出现或原有症状加重，可伴肺通气功能下降，往往提示哮喘控制不佳或哮喘加重。的过度使用和药物相关不良反应风险等的评估。评估哮喘控制状态的测试问卷包括哮喘控制测试(asthmacontroltest,ACT),儿童哮喘控制测试(childhoodasthmacontroltest,C-ACT),儿童呼吸和哮喘控制测试(testforrespiratoryandasthmacontrolinkids,TRAC
14、K)23-24t可用于家庭对于病情的长期监测。不同的评估工具适用年龄、主观性测量指标及临床适用性不均相同，可根据适用年龄及条件，合理选用并定期评估。2.2.2 儿童哮喘生活质量问卷(pediatricasthmaqualityoflifequestionnaire,PAQLQ)PAQLQ起源于哮喘生活质量问卷(asthmaqualityoflifequestionnaire,AQLQ),和RQIQ一样，亦为Juniper等设计。PAQLQ从症状、情感及活动受限情况3个维度来进行全面评估，总分越高，生活质量越佳。2004年汉化版PAQLQ获得原作者的授权并广泛用于我国儿童哮喘生活质量评估。2.2
15、.3 其他方法肺功能及FeNO的连续及动态监测可辅助临床评估哮喘控制水平，哮喘患者诱导痰液的EoS计数与哮喘症状明显相关，临床可用于评估吸入糖皮质激素(ICS)治疗的反应性。3上一下气道炎症性疾病治疗手段上一下气道炎症治疗原则基本一致，包括医生和患者教育、环境控制、规范化对症药物治疗及免疫治疗。3.1 医生和患者教育对医生和患者的教育是实现上-下气道炎症性疾病的有效管理的重要措施。由于疾病发展的不确定性及长期性，治疗上-下气道炎症需要根据患者病情的严重程度和疾病类型进行规范化治疗及管理。医院、社区、专科医师、全科医师及其他医务人员应掌握上-下气道炎症性疾病的治疗及管理知识，与患者及家属进行充分
16、的沟通和教育，可以提高患者预防和治疗疾病的意识、增加治疗的依从性和自信心，优化治疗效果，从而提高对于上一下气道疾病的自我管理和疾病的自我监测。3.2 环境控制环境控制是上-下气道炎症性疾病防治和长期管理的重要内容，避免过敏原暴露是治疗及预防上-下气道炎症疾病的关键措施。吸入性过敏原在环境中无处不在，无法完全避免，对于患者明确的特应性过敏原，制订个体化的过敏原防控措施，可通过一定措施减少环境中特应性过敏原浓度或规避特应性过敏原，从而避免或减轻过敏症状的发生。3.3 药物治疗上一下气道炎症具有相同的病因和相似的致病机制，决定了某些药物可同时治疗上、下气道炎症，同时由于上、下气道自身不同的特点，也决定了药物使用的差异性。3.3.1 上一下气道炎症共用药物（1）白三烯受体拮抗剂（LTRA）:LTRA可通过竞争性与
