市中区职工工伤保险工伤职工转院申请表.docx

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市中区职工工伤保险工伤职工转院申请表单位名称：申报时间：年 月 日姓名 性别 年龄 身份证号码医院名称 科室 入院 住院天数转入医院 联系电话临床诊断转院理由 和目的主治医师 建议签字：年 月 日科主任意见：签字：年 月 日医院意见：（盖章）年 月 日职工单位意见：年 月 日社会保险局审批意见：审批人：年 月 日转院情况回执表转入时间 科室 住院号 床号 医院电话病情诊断主治医师签字（盖章）：年 月日说明：市中区社保局工伤科电话：市中区社保局地址：二楼大厅