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天津市安全文化建设示范企业申请表申请单位名称（盖章）：推荐单位名称（盖章）：申 报 日期： 年 月 日推荐单位（区应急局、集团公司）名称: 推荐单位地址（邮编）：推荐单位联系人姓名：手机：电话（传真）：电子邮箱：天津市安全文化建设示范企业申请表企业名称（盖章）企业地址（邮编）所在区、集团公司基本条件年内未发生死 亡或一次4人 （含）以上重 伤生产安全责 任事故。二级安全生 产标准化企 业（已取证或 已申请均可）法定代表人手机/电话分管安全工作领导手机/电话安全部门名称 和负责人手机电话（传真）邮箱企业性质国有、口集体、口民营（含私营）、口合资、外资（含外资控股）、口其它企业员工总数其 中安全卫生（健康） 管理人员（持证）特种作业工种名称 与人员（持证）安全文化建设 基本情况2000-5000字，打印文字附后。企业自评得分：企业法定代表人意见：企业自评得分和意签字（盖章）见、 隹田年 月 日公司集团公司意见：推荐意见签字（盖章）年 月 日.天津市安全科学技术学会制
