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1、2023版中国甲状腺结节指南：血清Tg.TgAb和影像学检有评估DTC的疗效反应问题1-1:血清学疗效评估1 .血清Tg和TgAb在DTC随访（肿瘤监测）中的意义：血清Tg水平是反映体内甲状腺组织（包括正常组织、DTC原发或转移瘤体）负荷量的特异性指标,其变化往往较影像学结构病变更早、更敏感,是评估肿瘤残留、复发或转移的重要指标，既可反映DTC术后疾病状态，还用于评估初始/动态复发风险和治疗反应165oDTC术后应定期、连续监测Tg水平及变化趋势。但影响血清Tg测定值的因素众多，除甲状腺组织负荷量以外,还包括术后TSH状态（抑制或刺激）、血清TgAb的含量以及检测试剂和方法等。因此，对Tg结果
2、的解读需要临床综合分析、个体化判断。TgAb是针对Tg产生的自身免疫性抗体在10%正常人群、桥本甲状腺炎、Graves病等自身免疫性甲状腺疾病以及25%30%的DTC患者体内存由166Jo应用免疫检测方法测定Tg水平时，TgAb阳性会引起血清Tg值下降甚至假阴性，从而降低Tg对病情监测的敏感性167o因此，监测Tg时应同时测定TgAE由于血清Tg、TgAb水平受不同检测方法、不同试剂盒，以及异嗜性抗体干扰等因素影响，检测结果差异较大，应选用同一种检测试剂和方法来测定168o免疫法测定值需经CRM-457国际标准来校准。目前，高敏Tg检测试剂盒功能灵敏度可达0.1ng/mL以下，提升了低浓度Tg
3、检测结果的可靠性和准确性。推荐1:DTC术后血清Tg和TgAb水平可在一定程度上反映机体甲状腺组织的残留量，是评估肿瘤有无残留或复发的指标（强推荐，高质量证据）。推荐2:DTC术后应同时检测血清Tg与TgAb,动态比较须采用同一检测试剂和方法（强推荐，高质量证据）。2 .抑制性Tg和STg的检测：DTC术后血清Tg水平的检测，包括抑制性Tg和STg测定。TSH是甲状腺正常细胞或肿瘤细胞产生和释放Tg最重要的刺激因子，服用甲状腺激素进行TSH抑制治疗时测定的Tg称为抑制性Tg。通过撤除LT4或应用外源性rhTSH刺激使TSH水平升高30mL时测定STg,升高的TSH使体内残留极少量甲状腺组织或微
4、小转移灶也会分泌较高水平的Tg以被检测到，从而提高对结构性复发预测的精准性。因此，对于中、高危复发风险或治疗反应不确定以及生化、结构不良的DTC患者在随诊复查时测定STg可较抑制性Tg更能反映疾病状态。但随着Tg检测灵敏度和特异度的提升，复发风险低、中危或治疗反应良好的DTC全甲状腺切除患者不需常规测定STg,抑制性Tg0.1ng/mL足以证明术后疾病处于缓解状态。3 .全甲状腺切除和1311治疗后患者的Tg检测：对于全甲状腺切除和1311治疗后的DTC患者，理论上血清Tg含量极低,若血清TgAb阴性一旦检测到Tg存在，则高度提示DTC病灶残留、复发或转移。目前,普遍认为：抑制性Tg0.2ng
5、/mL,尤其sTg10ng/mL则是癌细胞存在的高敏感性指标171O循证医学证据表明,DTC全甲状腺切除术后68周多数患者的Tg浓度达到最低点172o此时，检测抑制性Tg可作为长期随访及动态风险评估的基线值，这也与术后初次调整LT4剂量的时间相一致。之后12年应根据初始复发风险进行分层随访，通过Tg变化趋势、Tg倍增时间以及影像学结果等数据进行动态复发风险和治疗反应评估，个体化制定术后随访频率和内容。如，初始复发风险为中-高危的DTC患者,应每36个月检测Tg和TgAb,12年后动态评估为治疗反应良好则可转入低-中危组，延长至每612个月复查1次并减少复查内容；初始复发风险为低危的DTc患者，
6、每612个月检测Tg和TgAb,随访过程中动态评估治疗反应为生化或结构不良则转入中-高危组，调整复查频率为36个月1次并增加影像学检查，视情况适时进行干预（再次手术、1311或靶向治疗等）173推荐3:DTC患者全甲状腺切除或清甲后,如果TgAb阴性、sTg1ng/mL、抑制性Tg10ng/mL,多提示DTC肿瘤残留或复发，建议进一步行影像学检查以明确病灶（弱推荐，中等质量证据）。推荐4:首次抑制性Tg检测应在DTC术后或清甲后68周进行，其值可作为治疗反应评估的基线值。DTC术后随访期间，动态评估复发风险,低-中危且治疗反应良好的DTC患者应每6-12个月检测Tg和TgAb,2年后可逐渐延长
7、至12年复查1次高危复发风险或存在生化疗效不佳、结构性疗效不佳以及疗效不确切者，应适当增加复查频率，每36个月监测1次(弱推荐，低质量证据)。4.未行全甲状腺切除或未行1311治疗患者的Tg检测：对于甲状腺全/近全切除但术后未行1311清甲或辅助治疗以及甲状腺部分切除的两类低-中危DTC患者，由于体内残留的极少量或部分正常甲状腺组织仍会分泌Tg,此时将较大程度地降低血清Tg评估DTC残留或复发的灵敏度和特异度。尽管如此，仍然建议对上述两类患者进行定期(每6个月)监测。术后血清Tg或TgAb水平呈进行性升高的DTC患者,应考虑甲状腺组织生长、甲状腺自身免疫炎症持续或加重，亦或肿瘤残留、复发或转移
8、，需结合颈部超声等影像检查做进一步评估174O如果影像学结果阴性，可以在DxWBS后行1311治疗。而没有肿瘤残留、复发或转移的这类患者中，大部分TSH抑制下的Tg将1ng/mL或保持低水平(1ng/mL),升高程度视残余组织量和炎症程度决定175o区分是残留正常甲状腺组织还是肿瘤组织分泌Tg的切点值目前尚存争议，对Tg升高临床意义的判别在必要时可行MDTo推荐5:在全/近全甲状腺切除术后未行1311治疗以及未完全切除甲状腺的DTC患者随访中，仍强调每6个月检测血清Tg和TgAb水平，对Tg或TgAb有持续升高趋势者，应考虑甲状腺组织或肿瘤生长，需结合颈部超声等其他检查进一步评估（弱推荐，中等
9、质量证据）。5.TgAb阳性的意义：TgAb阳性会干扰Tg测定值，从而降低Tg对病情监测的敏感性167o但是另一方面，TgAb阳性本身可作为残余正常甲状腺组织、桥本甲状腺炎或肿瘤虽不精准但可参考的血清标志物。DTC患者行全甲状腺切除和1311治疗后，如果机体无桥本甲状腺炎及肿瘤残留，血清TgAb在3年内逐渐下降并消失,提示疾病缓解、手术治疗成功176o在排除桥本甲状腺炎的情况下，血清TgAb阳性或持续性升高则高度提示肿瘤残留/复发或淋巴结转移。DTC术后已经降低或转阴的TgAb再次升高者，提示疾病复发或进展177;TgAb水平稳定被视为无法确定。医学、靶向医学等多种精准医学理念，以提高ATC的管理质量。对比新旧指南理解新指南的这些变化及内在理念对于提升临床医师应对ATC具有重要的临床意义。
