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1、医院全面质量控制实施方案为进一步提升医院全面质量管理水平，规范建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平和管理水平持续提升，特制定本方案。一、总体目标推行全面质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化、规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家三级甲等医院水平。二、健全质量管理及考核组织1、成立院科两级质量管理组织医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、感控办、质控办及各临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定及修改全院的医疗、护理、医
2、技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度、诊疗、护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面质量管理。负责制定、修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗、护理等规章制度及技术操作规程。对科室的医疗质量全面管理，定期逐一检查登记和考核上报。2、健全三级质量监督考核体系成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工
3、作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。3、建立医院病案管理委员会、药事管理委员会、感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。三、健全规章制度1、认真落实以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗及护理技术操作规程常规。2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：(1)病历书写制度及规范(2)危急重症抢救制度及首诊责任制(3)三级医师负责制及查房制度(4)术前讨论及手术审批制度(5)医嘱制度(6)会诊
4、制度(7)值班及交接班制度(8)危重、疑难病例及死亡病例讨论制度(9)医疗缺陷登记及过失(纠纷)报告制度(10)传染病登记及报告制度(11)业务学习制度(12)查对制度3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例(理)讨论制度。逐步建立影像、病理、药刻与临床联合讨论制度。健全医院感染管理制度和传染病管理、疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。四、强化培训教育，增强法律意识、质量意识1、实行执业资格准入制度，严格按照医师法规定的范围执业。2、强化新进人员岗前教育，上岗前须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质最管理等内容的学习。3、
5、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规、规章制度、操作规程及医院有关规定。6、强化“三基三严”培训L医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基三严”培训及考核，达到人人参与、人人过关。7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。五、建立健全医疗质量管理监测体系1、分级管理及考核(1)各级医疗质量管理组织定期对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。(2)职能部门定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生
6、法律、法规和规章制度执行情况、上级医师查房指导能力、住院医师“三基”能力和“三严”作风。(3)分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查、突击性检查及夜查房，督促质量管理工作。(4)医院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。(5)各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法；要建立健全各种医疗质量记录及登记；对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制(1)科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项
7、及重点，制定改进措施，并每月将业务工作月报表和科室当月的质控工作总结上报质控办。(2)医疗质量管理委员会定期向临床、医技科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技科室主任联系会上通报。(3)医务科、护理部、感控办、质控办、信息科等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反溃。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。(4)医院医疗质量管理委员会要定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。六、建立医疗质量管理奖励机制制订医院医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。
