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1、护理个案学校：学生姓名：学生编号:项目内容一、患者基本信息床号：38性别：女年龄：70住院号：30396909诊断：卵巢癌化疗后二、主要症状及阳性体征（包括生理、心理、社会适应状态）患者2017年7月出现腹胀,于8月9日在外院CT示双侧附件区占位性病变性病变；左侧胸腔少量积液，腹水病检可见恶性肿瘤细胞；胃镜示贲门口肿物；肠镜示结肠多发性息肉；腹部b超显示肝实质光点稍粗，腹腔积液；盆腔彩超示绝经后子宫并子宫肌瘤，腹腔大量积液，盆腔腹膜增厚，考虑腹膜病变。2017年8月来我院超声子宫后上方混合性肿块，胃镜示：胃底粘膜下隆起，贲门息肉，胃底小息肉，病理示胃底膜息肉，贲门较符合增生性息肉，局部腺上皮鳞
2、化伴轻度不典型增生，考虑诊断卵巢癌。于2017年9月1日至2017年9月24日予2疗程新辅助化疗（艾素IlOmgivdrop,伯尔定500Ingivdrop）,化疗过程顺利，腹胀较前明显缓解。患者听力减退，起病以来，胃纳小，大小便正常，无发热，咳嗽，无明显头晕。2017年9月21日为进一步手术治疗入院，于2017年10月24日行剖腹探查术+全子宫切除术+双附件切除术+大网膜切除术+膀胱表面腹膜病灶切除术，术后留置4条腹腔引流管，一条尿管。术后第天起行热灌注治疗，患者术后七日未解大便，诉有轻微腹胀。三、异常的化验结果2017年8月30日血象示：CA125920.6ml,HE4279.30pmol
3、L2017年9月25日血象示CA125434Uml,HE4137.30Pmoi/L。2017年10月22日血象示CA12546.1ml,血红蛋白119gL2017年10月25日血象示：CRP59mgL,WBC3.89*109L,K3.09mmolL,Ca2.07mmolLo2017年10月26日血象示：CRP91mgL,RBC3.89*10iyL,Hbll4gL,总蛋白50gL,白蛋白为30gL四、异常的辅助功能检查结果2017年8月9日在外院CT示双侧附件区占位性病变性病变；左侧胸腔少量积液，腹水病检可见恶性肿瘤细胞；胃镜示贲门口肿物；肠镜示结肠多发性息肉；腹部b超显示肝实质光点稍粗，腹腔积
4、液；盆腔彩超示绝经后子宫并子宫肌瘤，腹腔大量积液，盆腔腹膜增厚，考虑腹膜病变。2017年8月30日我院超声子宫后上方混合性肿块，胃镜示：胃底粘膜下隆起，贲门息肉，胃底小息肉，病理示胃底膜息肉，贲门较符合增生性息肉，局部腺上皮鳞化伴轻度不典型增生，我院会诊：1.双侧附件区囊性实性肿物，以左侧最为明显，考虑卵巢癌，肿物侵犯膀胱，子宫及直肠。2.盆腹腔大量积液，大网膜，肠系膜，双侧结肠旁沟腹膜广泛转移。五、主要护理问题及潜在护理问题术前护理问题：1 .有跌倒的风险与年龄及贫血有关2 .活动无耐力与贫血有关3 .营养失调：低于机体需要量与癌症、化疗药物的治疗反应有关4 .知识缺乏与对术前相关知识了解不
5、足有关术后护理问题：1 .疼痛与术后切口疼痛及热灌注引起的腹痛有关2 .感染与术后感染有关3 .有皮肤完整性受损的危险4 .潜在并发症：下肢深静脉血栓出血5 .便秘与进食流质及卧床期间活动减少有关六、应采取的护理措施一、术前采取的护理措施：1 .及时对患者进行住院病人防跌倒/坠床评估，床头挂防跌倒，防坠床的警示牌，并做好相关护理记录。2 .向患者及家属交代相关预防跌倒的相关事项：床头铃的使用:如需协助,可使用床边的呼叫仪,将呼叫仪放于随手触到的位置。固定好病床，必要时加床栏。指导患者使用合脚,防滑的鞋子。保持病室有充足的光线，地板干燥，如若地板湿滑,及时请护士处理。留家属在旁陪伴,协助活动，将
6、物品置于收纳柜内保持走道通畅。起身下床时应缓慢，无头晕不适时再下床活动，穿着合适的衣物。3 .饮食护理：了解病人的饮食，指导病人进食高热量，高蛋白，高维生素清淡易消化饮食。可选择相应的病人喜欢的食物，鼓励多进食。4 .手术前一天做好相关的护理宣教及措施：饮食方面：指导病人午餐进食半流，如粥类；晚餐进食不带渣的粥水及汤水。晚上8点钟后禁食，10点钟后禁水，次日不吃早餐，如若饥饿，出现头晕，出冷汗等低血糖表现，可及时告知护士，遵医嘱给予葡萄糖静脉滴注。胃肠道准备：指导患者口服泻药，并观察大便的次数以及性状。皮肤准备：备皮，洗肚脐，阴道灌洗。指导患者当天洗澡洗头，剪指甲。用物准备：核对手术携带的药物
7、并填写手术转运交接单以及术前准备单，指导病人及家属准备术后需要用到的日常用品，如康复垫，卫生巾，柠檬，小棉签。费用准备：告知病人以及家属准备手术大致需要的费用。二、术后采取的护理措施：1 .术后患者返回病房：观察患者的意识状态，协助过床；观察全身受压皮肤的情况，伤口敷料有无渗血渗液，有无阴道流血，流血的性状及量，询问患者主诉有无伤口疼痛，评估疼痛的性质，部位，持续时间，病人能否忍受。做好各管道的护理：贴好相关的管道标识，妥善固定好各管道，保持管道的通畅，观察引流液，尿液的量，颜色，性状。遵医嘱予心电监护以及低流量吸氧6小时，观察并记录患者的生命体征，两个小时内每半小时记录一次。遵医嘱使用抗炎，
8、营养补液支持治疗。指导患者6小时内禁食禁饮，6小时后可适当进食流质，如粥或汤水；适当床上翻身；指导如若疼痛难忍，伤口敷料大量渗血，引流管引流液体增多或阴道流血加重时，及时按铃告诉护士。2 .术后三天严密观察患者的生命体征及术后急性感染组合结果,遵医嘱使用抗炎药物，并指导患者注意保暖，注意个人卫生，做好会阴抹洗，床上擦浴等生活护理；指导有效咳嗽，促进呼吸道时的排出，咳嗽时注意按压伤口。3 .指导床上翻身，每两小时翻身一次，翻身时注意管道的维护，保持皮肤的干燥清洁，保持床单位的平整。4 .告知患者长期卧床预防深静脉血栓的重要性，指导床上活动，测量腿围，选择合适的弹力袜，遵医嘱给予抗凝药物。三、热灌
9、注时期的护理措施：1 .热灌注前给予心电监护以及低流量吸氧,灌注过程观察患者的生命体征，关注病人主诉，有无疼痛不耐受，有无腹胀。2 .遵医嘱使用止痛药物，如凯纷，特耐。3 .保持各管道的固定，通畅，观察引流液的量颜色，性质，做好标识。4,做好皮肤护理，大量出汗病人协助床上擦浴，更换衣服，保持皮肤清洁，促进舒适。5 .留置尿管期间，保持会阴部的清洁，做好会阴抹洗，嘱每天饮水150Oml以上，分少量多次。遵医嘱拔除尿管后，观察患者自主排尿的情况，有无排尿不畅，留意膀胱的充盈程度，遵医嘱测量残余尿量。6 .指导患者进食指导病人进食高热量，高蛋白，高维生素清淡易消化饮食，告知患者多天未解大便的原因，减少焦虑，鼓励病人在家属陪同下多下床活动，促进肠胃蠕动。七、效果评价1 .患者住院期间跌倒和坠床发生率为02 .患者手术后并发症发生率为03患者术后无发生感染4患者术后无发生血栓带教老师评价（红笔）总体还是不错的，心理护理文中较少提及，如果要写患者有无焦虑抑郁的话，最好能应用焦虑抑郁等量表评估，这样更有说服力；在患者听力障碍的情况下，护士宣教要如何才能顺利进行，文中最好能提及。以上是个人建议，如有异议，及时沟通（虽然沟通了也不一定有用，嗯）。带教老师签名
