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1、护理质量管理与持续改进方案（适用于设置一个病区的基层医院）为了加强医院护理质量管理与持续改进，保障患者安全，根据乡镇卫生院服务能力标准（2018年版）、护士条例和卫健局年度工作要求，特制定XXXX年医院质量管理与持续改进方案。一、加强医院质量管理工作领导成立医疗质量管理委员会，下设若干质量小组。（一）医疗质量管理委员会人员分工（因人员变动而相应变动）主任：分管院长副主任：医务科主任/质控科主任成员：护士长、医院感染管理负责人、医疗护理骨干办公室常设机构：医务科。医务科主任兼任秘书。（二）医疗质量管理委员会职责医疗质量管理办公室在主任领导下工作，医务科主任为医疗质量管理第一责任人履行相关的职能。
2、1、制订医院医疗质量管理与持续改进方案并组织实施。2、组织医疗质量管理委员会成员制订或修订医院医疗、护理、院感质量管理制度、技术操作规程、疾病诊疗护理常规并组织实施。3、组织开展医疗质量考核、监测、预警、分析、评估以及反馈工作；汇总月度质量结果及评价分析形成质量报告，考核得分上报财务科。4、制订医院临床医疗护理新技术引进和护理技术临床应用管理相关工作制度并组织实施。5、制定医院医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训计划并监督实施。6、对医护人员进行质量与安全教育、解读医疗质量标准。7、组织召开医疗质量管理委员会、质量分析会，进行医疗质量讲评及重大医疗不良事件剖析，对共性问题、难点
3、问题、有争议的问题进行讨论、分析、指导，并不断进行质控标准修正，保证医疗质量持续改进。8、落实医院质量与安全委员会规定的其他工作。（三）医疗质量管理委员会成员职责1、主任：负责医院医疗质量管理工作领导。审核医院医疗质量管理年度质控方案、计划、质控指标、质量考核标准；督导质控工作落实情况；掌握医院医疗质量现状，对质控工作提出意见和建议；指导解决医疗质量控制工作中难题；医疗质量管理办会室与相关部门的工作协调。2、副主任：负责制订医院年度医疗质量管理方案、质控指标、质控计划、质量考核标准；质控工作督导；医疗应急管理；完成分管的部门质量项目质控工作；安排并参加质控会议；月度、季度、年度医疗质量评价；掌
4、握医院质量现状，对医疗质控工作提出意见和建议；了解院外医疗质量管理信息，持续改进医院医疗质量。3、护士长：担任护理质量小组组长。负责组织并完成护理质控工作、汇总检查结果、分析评价、提出改进意见；参加医院医疗质量管理会议；收集护理人员对质量控制工作的意见和建议，向医疗质量管理办公室汇报；对护理质控工作提出意见和建议；进行季度年度护理质量分析汇报。4、医院感染管理负责人：担任医院感染管理质量小组组长。负责组织并完成医院感染管理质控工作、汇总检查结果、分析评价、提出改进意见；参加医院医疗质量管理会议；收集医务人员对质量控制工作的意见和建议,向医疗质量管理办公室汇报；对医院感染管理质控工作提出意见和建
5、议；进行季度和年度医院感染管理质量分析汇报。5、医疗护理骨干：协助医务科主任、护士长、医院感染管理负责人完成本专业质控工作；参加医院医疗质量管理会议；收集医务人员对质量控制工作的意见和建议，向医疗质量管理办公室汇报；对医院感染管理质控工作提出意见和建议。二、医疗质量管理目标规范临床医疗工作，确保医疗质量指标达一级医院标准。三、医疗质量指标及考核标准各部门制定四、医疗质量管理委员会工作计划（一）医疗质量控制1、督导各部门完成二级医疗质控。（二）医疗质量监管各部门对本专业质量进行监管，经常巡查病房，每季度全履盖一次。（三）患者满意度调查每季度进行病区、手术室、急诊科、输液室、消毒供应室医疗护理服务
6、满意度调查。（四）召开医院医疗质量会议：召开季度质量分析会4次，质量委员会办工作会议1次。（五）进行质量与安全相关培训，每季度1次。五、医疗质量检查计划表各部门制定相应考核计划。六、质量控制结果运用（一）月度医疗质量得分=本专业质量得分X本专业权重分，月度部门质量得分纳入部门绩效考核，与科室医务人员绩效工资挂钩。七、医疗质量持续改进措施（一）各部门不断完善护理规章制度、操作规程、诊疗护理常规、质量考核标准。（二）医疗质量管理委员会主任督导各部门完成本专业质控工作落实到位。（三）医疗质量管理委员会组织质量与安全知识培训。（四）各部门加强重点环节和重点部门管理，必要时进行专项检查，不断完善和改进。
7、1、落实入院患者压疮、跌倒/坠床风险的评估，积极采取预防措施，降低院内压疮、跌倒/坠床的发生率。2、落实患者的安全目标管理，定期检查与日常监管督查相结合，发现问题及时整改。3、完善重点环节医疗护理服务流程、危重病人抢救流程、突发事件的应急处置流程，各部门督查落实情况。（五）及时反馈考核信息并进行整改跟踪。各部门在月度会上将质量检查中存在的问题反馈给医务人员，并组织科室人员讨论，制定改进措施，部门负责人跟踪整改情况。对问题突出的科室重点指导，限期整改。（七）医疗质量管理办公室和科室运用管理工具进行护理质量持续改进。（八）医疗质量分析医疗质量管理办公室在每季度质量分析会上反馈质量检查信息，运用质量
8、管理工具查找原因，制定切实可行的整改措施，并跟踪整改情况，达到持续改进。（九）加强不良事件管理1、鼓励不良事件的主动上报上报电话：医疗质量管理办公室电话。专用邮箱（）O2、建立倡导患者安全的文化氛围，对主动上报的不良事件无惩罚。3、医疗质量管理办公室每月将不良事件案例下发科室。4、各部门召开本部门不良事件讨论会，分析每例不良事件发生原因，制定改进措施后整改跟踪。5、医疗质量管理办公室重点关注发生不良事件部门改进措施落实情况。6、医疗质量管理办公室将不良事件改进列为每月专项督查项目，跟踪改进措施落情况和效果。7、每季度汇总医疗不良事件，对典型不良事件进行分析，运用质量管理工具查找原因制定改进措施，避免类似错误的反复发生。（+）医疗、护理及院感质量检查结果作为部门进行持续质量改进的参考。医疗质量管理办公室XXXX年X月X日
