最新:脑死亡判定标准与操作规范专家补充意见.docx

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1、最新:脑死亡判定标准与操作规范专家补充意见脑死亡(BD)是神经病学标准的死亡(DNC),判定过程复杂,既需要专业、熟练的知识与技能,又需要可靠、严谨的分析与证据,以免错判。2020年,国家卫生健康委员会脑损伤质控评价中心(以下简称BQCC),基于全球脑死亡建议案-脑死亡/神经病学标准死亡的判定和中国临床实践,推出脑死亡判定标准与操作规范:专家补充意见(以下简称专家补充意见),并经BQCC专家工作委员会和技术工作委员会、中华医学会神经病学分会神经重症协作组(CSN/NCC)和中国医师协会神经内科医师分会神经重症专业委员会(CNA/NCC)讨论通过意见回复98/111人(88%)一、脑死亡判定先决

2、条件补充意见专家补充意见强调:确认脑死亡判定先决条件,需要足够的专业知识和临床经验。(一)实践中的问题1 .如何确定脑损伤不可逆?2 .如何排除可逆性昏迷或混杂因素?3 .何时启动脑死亡判定?(二)专家推荐与建议1 .推荐意见:推荐脑死亡判定前,通过病史、体格检查、辅助检查获取神经病学诊断依据和不可逆昏迷证据,特别是神经影像学证实的颅内压(ICP)增高(脑水肿/脑疝),或卢页内压大于平均动脉压。2 .建议意见:建议脑死亡判定前,符合以下条件:(1)最低核心(血液、膀胱、直肠)体温36.5oCz收缩压90mmHg,或平均动脉压60mmHg(儿童不低于年龄相关目标血压)0(2)纠正严重代谢异常、酸

3、碱失衡、电解质紊乱和内分泌失调。(3)排除导致昏迷的药物(或毒物)影响:怀疑毒物接触史时,应进行毒理学筛查。肝肾功能受损或接受目标温度管理时,药效学和药代动力学特性发生改变,应等待5个药物清除半衰期;药物过量、延迟吸收、延迟消除,或与另一种药物相互作用时,需等待更长时间。连续测量体内(血液/尿液等)药物浓度,确保不超过治疗范围;即使在治疗范围内,也需确保不会对临床检查造成干扰。怀疑或证实酒精中毒时,血液酒精浓度应800mgL0(4)采用肌松检测仪,予以4个成串刺激或连续4次刺激,如果有反应可排除药物性麻痹。若无肌松检测仪,腱反射存在也可排除药物性麻痹。(5)排除其他混杂因素(表1)影响。3 .

4、建议意见:建议脑死亡判定前,在昏迷至判定之间留出足够观察时间。心肺复苏后缺血缺氧性脑损伤至少观察24h其他脑损伤观察时间不确定,应以确认脑损伤不可逆所需时间为准。二、脑死亡临床判定补充意见专家补充意见强调:(1)启动脑死亡临床判定,不应以器官捐赠为目的;(2)神经系统检查是临床判定最复杂的部分,需要相关专业知识、检查条件和操作规范,有时即便经验丰富的临床医师也难免产生疑问和困惑,因此需要不断地实践与完善。(一)实践中的问题1 .如何确认深昏迷?2 .如何确认脑干反射消失?(二)专家推荐与建议1 .推荐脑死亡的深昏迷确认条件:(1)大脑介导的运动反应消失,表现为枕骨大孔以下(胸骨切迹、四肢近端/

5、远端)强烈痛觉刺激时,面部无任何运动反应。(2)脑干介导的运动反应消失,表现为枕骨大孔以上(眶上切迹、颍下颌关节水平的既突)强烈痛觉刺激时,面部和身体其他部位无任何运动反应。(3)脊髓介导的运动反应可能存在(表2),表现为多样、复杂、自发/刺激诱发的运动反应,包括脊髓反射或脊髓自动反射,但需与肢体自主运动鉴别。(4)尽可能确认运动反应来源,如果不能界定,或患有神经肌肉疾病,或有严重面部创伤/肿胀,须增加确认试验项目。2 .推荐脑死亡的脑干反射消失确认条件:(1)脑死亡的脑干反射消失确认无疑,需要3个条件:被检查者具有被检查的条件,保证获得检查结果;执行检查者的检查方法规范,保证检查结果客观可靠

6、;执行检查者具备相关专业知识,保证分析结果合理准确(表3)。(2)如果脑干反射检查无法获得结果或结果不可靠,须增加确认试验项目。三、脑死亡自主呼吸激发试验补充意见专家补充意见强调:自主呼吸激发试验(AT混脑死亡判定的关键部分,也是实践活动中遇到问题最多的部分,因此需要不断改进与完善。(一)实践中的问题1. AT前是否做好充分准备?2. AT中是否做到合理应对?3. AT失败后是否另有对策?4. AT置于判定最后步骤的考量?(二)专家推荐与建议1. AT实施前准备:(1)除了确认体温、血压、血氧和血二氧化碳值正常外,还需排除呼吸机的误触发。误触发的外部原因包括:呼吸机管路过度冷凝、气管插管漏气、

7、胸部引流管和呼吸机回路随机干扰或噪声;内部原因包括:心源,的辰荡,特别是高血流动力学时;或脊髓反射引起的腹部肌肉收缩。为了减少误触发,推荐脱离呼吸机回路,以确认有无自主呼吸;或在呼吸机自主呼吸模式(压力支持通气)时,设置流量/压力触发水平在误触发的阈值以上。(2)建议对患者呼吸支持条件和肺功能状态进行评估,以便确定是否可以耐受AT。(3)建议对AT失败风险进行预估。对AT可能失败或高风险患者,建议暂缓ATz待具备条件后再启动。(4)建议动脉置管,以提供持续血压监测数据,并方便快速取血(血气检查)。(5)推荐具有丰富复苏经验的人员实施AT,以便应对AT过程中各种失代偿风险。2. AT实施中的应对

8、:(1)建议脱离呼吸机后,采用人工气道内置入吸氧管,氧流量6Lmin,吸入氧浓度(FiO2)=1;或持续气道正压通气(CPAP)zFi02=1;以防肺泡塌陷和心功能不全导致的肺水肿。(2)建议AT判定的阳性标准为:PaCo260mmHg或高于基线20mmHg以及pH7.30o(3)建议脱离呼吸机Wmin内,如果可在床旁快速检测动脉血气且生命体征稳定每隔23min采集动脉血气一次直至PaCO2和PH达标。(4建议采用无创二氧化碳监测如呼吸末二氧化碳ETC02)监测,或经皮二氧化碳(TcC02)监测,以指导脱机持续时间,但仍需以动脉血气PaC02检测结果为判定依据。(5)建议终止AT条件:观察到自

9、主呼吸;动脉血压下降(收缩压10OmmHg或平均动脉压60mmHg,儿童低于相应年龄组低限值):氧饱和度下降(85%);出现不稳定性心律失常。(6)建议参考AT流程图实施ATo3. AT失败后的对策:(1)如果AT因自主呼吸出现而终止,而其他临床检查符合BD标准,建议24h后重复ATo(2)如果AT未达标,但试验期间肺功能和血流动力学稳定,建议在氧合、二氧化碳和PH恢复至基线状态后重复AT,除了采用上述相同的技术和参数外,还需适当延长脱机时间。(3)如果AT因生命体征不平稳而终止,建议采用替代方法:氧扩散法:通过呼吸机管路在气管插管管口予以高流量吸氧(4060Lmin),FiO2=1(CPAP

10、设置为0,或关闭呼吸机并与呼气过滤器断开);CPAP法:呼气末压力IOCmH20,FiO2=1;通过流出端带有CPAP阀的T管由呼吸机直接提供氧气,或通过带有可折叠储气袋和可调节流出阻力的T管系统提供氧气。气管内增加二氧化碳法:使用T管连接气管插管或带有呼气末压力滴定的充气麻醉袋,将二氧化碳或碳合气吹入气管内。但这一方法不适合年幼儿童/婴儿/新生儿,因为二氧化碳易被冲出。4. AT置于脑死亡判定最后步骤的考量:(I)AT过程中断开呼吸机,可因生命体征变化而影响后续确认试验;如果放置在确认试验之后,可节省判定总体时间。(2)如果确认试验发现生存迹象,可暂不实施AT,从而避免高碳酸血症导致的颅内压

11、增高及其继发性脑损伤。四、脑死亡确认试验补充意见专家补充意见强调:虽然脑电图(EEG)、短潜伏期体感诱发电位(SLSEP)和经颅多普勒超声(TCD)具有床旁、无创、简便、经济等优势,但亦存在易受环境电磁干扰(EEG和SLSEP),易受镇静、低温、中毒和代谢紊乱影麻EEG抵抗影响小于SLSEP),易受高颈段或脑干病变影响SLSEP),易受声窗穿透不良和检查者经验不足影响(TCD)等,脑死亡判定执行者需要了解和熟悉这些技术的优势和劣势,合理规避混杂因素干扰。(一)实践中的问题1 .部分颅骨切除减压术后,选择何种确认试验技术?2 .声窗穿透不良时,选择何种确认试验技术?3 .幕下检测技术受限,选择何

12、种确认试验技术?4 .各种外界或体内因素混淆,选择何种确认试验技术?5 .新的确认试验技术出现,是否可替补或替代?(二)专家推荐与建议1 .部分颅骨切除减压术后,脑血管血流阻抗下降,TCD检测可能存在血流信号(假阴性),此时推荐EEG和SLSEP检测,如果颅骨缺失部位显示的脑电静息或诱发电位主波(Pl4、N18和N20)消失,与非卢页骨切除部位一致,即可判定为脑死亡。2 .声窗穿透不良时,TCD可出现类尖小收缩波,或血流信号消失,从而导致脑死亡误判(假阳性),由此建议:(1)选择准确性更高的数字减影血管造影技术(DSA)或单光子发射计算机断层显像技术(SPECT)。DSA显示颈内动脉和椎动脉(

13、4支动脉)进入颅底部位没有造影剂充盈,而颈外动脉循环畅通时,符合脑死亡判定标准。SPECT显示颅内缺乏同位素时,符合脑死亡判定标准。但这两项技术均存在患者转运安全隐患、增强剂致敏以及肾损伤风险。(2挺择神经电生理检测技术EEG和SLSEP)o3 .EEG对幕下病变敏感度和特异度不高(不能代表基底节和脑干功能);SLSEP对幕上病变敏感度和特异度不高(不能代表大脑半球功能);由此推荐:(I)EEG与SLSEP结合,证实全脑电活动消失。(2)选择TCD或DSA或SPECT,证实全脑血流停止。4 .排除混杂因素时,推荐合理选择确认试验技术:(1)不能排除环境电磁干扰,不能确认镇静/麻醉、中毒、内分泌

14、/代谢紊乱是否属实或发挥作用,不能除外诱导低温/非计划低温以及高颈段病变等混杂因素干扰时,选择脑血流检测技术,而不是神经电生理技术。(2)严重颅骨骨折、放置脑室外引流管和婴儿户页骨膨胀时,TCD等脑血流检测技术受限,此时选择神经电生理技术。5 .对近些年来新出现的确认试验技术,尚需高质量临床研究证据:(1)计算机断层血管造影(CTA)具有检测快速简便,操作人员依赖性低,无肾功能影响证据等优势,但鉴于图像采集标准的一致性和有效性未达成共识,判定的可靠性和准确性不够明确(敏感度52%97%),建议参考使用并列为临床研究项目。(2)其他确认试验技术尚有待进一步临床研究,建议暂不用于脑死亡判定。五、E

15、CMO治疗与脑死亡判定专家补充意见强调:(1)ECMO和其他形式的体外呼吸循环支持,可使脑损伤和脑死亡风险增加;(2)ECMO治疗期间,脑死亡判定仍需遵循原有基本原则3)顺利完成AT和正确判断脑血流结果成为新的挑战。(一)实践中的问题1. ECMO的脑损伤或脑死亡风险?2. ECMO的死亡/脑死亡判定?3. ECMO的AT操作?(二)专家推荐与建议1. ECMO分为静脉-静脉ECMO(V-VECMO)和静脉-动脉ECMO(V-AECMO)两种方式,前者为难治性低氧血症患者提供呼吸支持,后者为严重心脏和(或)血流动力学衰竭伴或不伴难治性低氧血症患者提供呼吸、循环双支持。推荐接受ECMO治疗,特别

16、是接受V-AECMO治疗患者,或CPR后接受ECMO患者:(1)加强生命体征监测,防治多器官系统并发症。(2)加强床旁脑功能和脑血流(TCD)监测,防治脑损伤并发症。2. 在无任何有效或自主心输出量情况下,V-AECMO或左心室辅助装置(LVAD)可提供体外循环。而在体外循环支持下,对死亡的判定只能依赖脑死亡判定,因此推荐:(1)成人和儿童接受ECMo治疗患者遵循原有脑死亡判定标准。(2)对无自身心肺功能和连续血流的V-AECMO患者,在非搏动性血流期间,TCD对脑血流判断的准确性受到质疑,确认试验可选择EEG和SLSEPo3. ECMO患者脑死亡判定遵循原有AT原则,但AT操作流程更为特殊、复杂,由此推荐:(1)通过呼吸机和ECMO氧供气流进行预氧合。(2)通过CPAP模式输入氧气(

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