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1、最新:脑死亡判定标准与操作规范专家补充意见脑死亡（BD）是神经病学标准的死亡（DNC）,判定过程复杂,既需要专业、熟练的知识与技能，又需要可靠、严谨的分析与证据，以免错判。2020年，国家卫生健康委员会脑损伤质控评价中心（以下简称BQCC）,基于全球脑死亡建议案-脑死亡/神经病学标准死亡的判定和中国临床实践,推出脑死亡判定标准与操作规范：专家补充意见（以下简称专家补充意见），并经BQCC专家工作委员会和技术工作委员会、中华医学会神经病学分会神经重症协作组（CSN/NCC）和中国医师协会神经内科医师分会神经重症专业委员会（CNA/NCC）讨论通过意见回复98/111人（88%）一、脑死亡判定先决
2、条件补充意见专家补充意见强调：确认脑死亡判定先决条件，需要足够的专业知识和临床经验。（一）实践中的问题1 .如何确定脑损伤不可逆？2 .如何排除可逆性昏迷或混杂因素?3 .何时启动脑死亡判定?（二）专家推荐与建议1 .推荐意见：推荐脑死亡判定前，通过病史、体格检查、辅助检查获取神经病学诊断依据和不可逆昏迷证据，特别是神经影像学证实的颅内压（ICP）增高（脑水肿/脑疝），或卢页内压大于平均动脉压。2 .建议意见：建议脑死亡判定前，符合以下条件：（1）最低核心（血液、膀胱、直肠）体温36.5oCz收缩压90mmHg,或平均动脉压60mmHg（儿童不低于年龄相关目标血压）0（2）纠正严重代谢异常、酸
3、碱失衡、电解质紊乱和内分泌失调。（3）排除导致昏迷的药物（或毒物）影响：怀疑毒物接触史时，应进行毒理学筛查。肝肾功能受损或接受目标温度管理时，药效学和药代动力学特性发生改变，应等待5个药物清除半衰期；药物过量、延迟吸收、延迟消除，或与另一种药物相互作用时，需等待更长时间。连续测量体内（血液/尿液等）药物浓度，确保不超过治疗范围；即使在治疗范围内，也需确保不会对临床检查造成干扰。怀疑或证实酒精中毒时，血液酒精浓度应800mgL0（4）采用肌松检测仪，予以4个成串刺激或连续4次刺激，如果有反应可排除药物性麻痹。若无肌松检测仪，腱反射存在也可排除药物性麻痹。（5）排除其他混杂因素（表1）影响。3 .
4、建议意见：建议脑死亡判定前,在昏迷至判定之间留出足够观察时间。心肺复苏后缺血缺氧性脑损伤至少观察24h其他脑损伤观察时间不确定,应以确认脑损伤不可逆所需时间为准。二、脑死亡临床判定补充意见专家补充意见强调：（1）启动脑死亡临床判定，不应以器官捐赠为目的；（2）神经系统检查是临床判定最复杂的部分，需要相关专业知识、检查条件和操作规范，有时即便经验丰富的临床医师也难免产生疑问和困惑，因此需要不断地实践与完善。（一）实践中的问题1 .如何确认深昏迷？2 .如何确认脑干反射消失？（二）专家推荐与建议1 .推荐脑死亡的深昏迷确认条件：（1）大脑介导的运动反应消失，表现为枕骨大孔以下（胸骨切迹、四肢近端/
5、远端）强烈痛觉刺激时，面部无任何运动反应。（2）脑干介导的运动反应消失，表现为枕骨大孔以上（眶上切迹、颍下颌关节水平的既突）强烈痛觉刺激时，面部和身体其他部位无任何运动反应。（3）脊髓介导的运动反应可能存在（表2）,表现为多样、复杂、自发/刺激诱发的运动反应，包括脊髓反射或脊髓自动反射，但需与肢体自主运动鉴别。（4）尽可能确认运动反应来源，如果不能界定，或患有神经肌肉疾病，或有严重面部创伤/肿胀，须增加确认试验项目。2 .推荐脑死亡的脑干反射消失确认条件：（1）脑死亡的脑干反射消失确认无疑，需要3个条件：被检查者具有被检查的条件，保证获得检查结果；执行检查者的检查方法规范，保证检查结果客观可靠
6、；执行检查者具备相关专业知识，保证分析结果合理准确（表3）。（2）如果脑干反射检查无法获得结果或结果不可靠，须增加确认试验项目。三、脑死亡自主呼吸激发试验补充意见专家补充意见强调：自主呼吸激发试验（AT混脑死亡判定的关键部分，也是实践活动中遇到问题最多的部分，因此需要不断改进与完善。（一）实践中的问题1. AT前是否做好充分准备?2. AT中是否做到合理应对？3. AT失败后是否另有对策?4. AT置于判定最后步骤的考量?（二）专家推荐与建议1. AT实施前准备：（1）除了确认体温、血压、血氧和血二氧化碳值正常外，还需排除呼吸机的误触发。误触发的外部原因包括：呼吸机管路过度冷凝、气管插管漏气、
7、胸部引流管和呼吸机回路随机干扰或噪声；内部原因包括：心源，的辰荡，特别是高血流动力学时；或脊髓反射引起的腹部肌肉收缩。为了减少误触发,推荐脱离呼吸机回路，以确认有无自主呼吸；或在呼吸机自主呼吸模式（压力支持通气）时，设置流量/压力触发水平在误触发的阈值以上。（2）建议对患者呼吸支持条件和肺功能状态进行评估，以便确定是否可以耐受AT。（3）建议对AT失败风险进行预估。对AT可能失败或高风险患者，建议暂缓ATz待具备条件后再启动。（4）建议动脉置管，以提供持续血压监测数据，并方便快速取血（血气检查）。（5）推荐具有丰富复苏经验的人员实施AT,以便应对AT过程中各种失代偿风险。2. AT实施中的应对
8、：（1）建议脱离呼吸机后，采用人工气道内置入吸氧管，氧流量6Lmin,吸入氧浓度（FiO2）=1;或持续气道正压通气（CPAP）zFi02=1;以防肺泡塌陷和心功能不全导致的肺水肿。（2）建议AT判定的阳性标准为:PaCo260mmHg或高于基线20mmHg以及pH7.30o（3）建议脱离呼吸机Wmin内,如果可在床旁快速检测动脉血气且生命体征稳定每隔23min采集动脉血气一次直至PaCO2和PH达标。（4建议采用无创二氧化碳监测如呼吸末二氧化碳ETC02）监测，或经皮二氧化碳（TcC02）监测，以指导脱机持续时间，但仍需以动脉血气PaC02检测结果为判定依据。（5）建议终止AT条件：观察到自
9、主呼吸；动脉血压下降（收缩压10OmmHg或平均动脉压60mmHg,儿童低于相应年龄组低限值）：氧饱和度下降（85%）;出现不稳定性心律失常。（6）建议参考AT流程图实施ATo3. AT失败后的对策：（1）如果AT因自主呼吸出现而终止，而其他临床检查符合BD标准，建议24h后重复ATo（2）如果AT未达标，但试验期间肺功能和血流动力学稳定,建议在氧合、二氧化碳和PH恢复至基线状态后重复AT,除了采用上述相同的技术和参数外，还需适当延长脱机时间。（3）如果AT因生命体征不平稳而终止，建议采用替代方法：氧扩散法：通过呼吸机管路在气管插管管口予以高流量吸氧（4060Lmin）,FiO2=1（CPAP
10、设置为0,或关闭呼吸机并与呼气过滤器断开）；CPAP法：呼气末压力IOCmH20,FiO2=1;通过流出端带有CPAP阀的T管由呼吸机直接提供氧气,或通过带有可折叠储气袋和可调节流出阻力的T管系统提供氧气。气管内增加二氧化碳法：使用T管连接气管插管或带有呼气末压力滴定的充气麻醉袋，将二氧化碳或碳合气吹入气管内。但这一方法不适合年幼儿童/婴儿/新生儿，因为二氧化碳易被冲出。4. AT置于脑死亡判定最后步骤的考量：（I）AT过程中断开呼吸机，可因生命体征变化而影响后续确认试验；如果放置在确认试验之后,可节省判定总体时间。（2）如果确认试验发现生存迹象，可暂不实施AT,从而避免高碳酸血症导致的颅内压
11、增高及其继发性脑损伤。四、脑死亡确认试验补充意见专家补充意见强调：虽然脑电图（EEG）、短潜伏期体感诱发电位（SLSEP）和经颅多普勒超声（TCD）具有床旁、无创、简便、经济等优势，但亦存在易受环境电磁干扰（EEG和SLSEP）,易受镇静、低温、中毒和代谢紊乱影麻EEG抵抗影响小于SLSEP）,易受高颈段或脑干病变影响SLSEP）,易受声窗穿透不良和检查者经验不足影响（TCD）等，脑死亡判定执行者需要了解和熟悉这些技术的优势和劣势，合理规避混杂因素干扰。（一）实践中的问题1 .部分颅骨切除减压术后，选择何种确认试验技术？2 .声窗穿透不良时，选择何种确认试验技术？3 .幕下检测技术受限，选择何
12、种确认试验技术？4 .各种外界或体内因素混淆，选择何种确认试验技术？5 .新的确认试验技术出现，是否可替补或替代？（二）专家推荐与建议1 .部分颅骨切除减压术后，脑血管血流阻抗下降，TCD检测可能存在血流信号（假阴性），此时推荐EEG和SLSEP检测，如果颅骨缺失部位显示的脑电静息或诱发电位主波（Pl4、N18和N20）消失，与非卢页骨切除部位一致，即可判定为脑死亡。2 .声窗穿透不良时，TCD可出现类尖小收缩波,或血流信号消失，从而导致脑死亡误判（假阳性），由此建议：（1）选择准确性更高的数字减影血管造影技术（DSA）或单光子发射计算机断层显像技术（SPECT）。DSA显示颈内动脉和椎动脉（
13、4支动脉）进入颅底部位没有造影剂充盈,而颈外动脉循环畅通时，符合脑死亡判定标准。SPECT显示颅内缺乏同位素时，符合脑死亡判定标准。但这两项技术均存在患者转运安全隐患、增强剂致敏以及肾损伤风险。（2挺择神经电生理检测技术EEG和SLSEP）o3 .EEG对幕下病变敏感度和特异度不高（不能代表基底节和脑干功能）；SLSEP对幕上病变敏感度和特异度不高（不能代表大脑半球功能）；由此推荐：（I）EEG与SLSEP结合,证实全脑电活动消失。（2）选择TCD或DSA或SPECT,证实全脑血流停止。4 .排除混杂因素时，推荐合理选择确认试验技术：（1）不能排除环境电磁干扰，不能确认镇静/麻醉、中毒、内分泌
14、/代谢紊乱是否属实或发挥作用，不能除外诱导低温/非计划低温以及高颈段病变等混杂因素干扰时，选择脑血流检测技术，而不是神经电生理技术。（2）严重颅骨骨折、放置脑室外引流管和婴儿户页骨膨胀时，TCD等脑血流检测技术受限,此时选择神经电生理技术。5 .对近些年来新出现的确认试验技术，尚需高质量临床研究证据：（1）计算机断层血管造影（CTA）具有检测快速简便，操作人员依赖性低，无肾功能影响证据等优势，但鉴于图像采集标准的一致性和有效性未达成共识，判定的可靠性和准确性不够明确（敏感度52%97%）,建议参考使用并列为临床研究项目。（2）其他确认试验技术尚有待进一步临床研究，建议暂不用于脑死亡判定。五、E
15、CMO治疗与脑死亡判定专家补充意见强调：（1）ECMO和其他形式的体外呼吸循环支持，可使脑损伤和脑死亡风险增加；（2）ECMO治疗期间，脑死亡判定仍需遵循原有基本原则3）顺利完成AT和正确判断脑血流结果成为新的挑战。（一）实践中的问题1. ECMO的脑损伤或脑死亡风险？2. ECMO的死亡/脑死亡判定？3. ECMO的AT操作？（二）专家推荐与建议1. ECMO分为静脉-静脉ECMO（V-VECMO）和静脉-动脉ECMO（V-AECMO）两种方式，前者为难治性低氧血症患者提供呼吸支持，后者为严重心脏和（或）血流动力学衰竭伴或不伴难治性低氧血症患者提供呼吸、循环双支持。推荐接受ECMO治疗,特别
16、是接受V-AECMO治疗患者,或CPR后接受ECMO患者：（1）加强生命体征监测，防治多器官系统并发症。（2）加强床旁脑功能和脑血流（TCD）监测，防治脑损伤并发症。2. 在无任何有效或自主心输出量情况下，V-AECMO或左心室辅助装置（LVAD）可提供体外循环。而在体外循环支持下，对死亡的判定只能依赖脑死亡判定，因此推荐：（1）成人和儿童接受ECMo治疗患者遵循原有脑死亡判定标准。（2）对无自身心肺功能和连续血流的V-AECMO患者，在非搏动性血流期间，TCD对脑血流判断的准确性受到质疑，确认试验可选择EEG和SLSEPo3. ECMO患者脑死亡判定遵循原有AT原则，但AT操作流程更为特殊、复杂，由此推荐：（1）通过呼吸机和ECMO氧供气流进行预氧合。（2）通过CPAP模式输入氧气（
