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1、护理个案病人入院护理评估单医院XXXX医院病人姓名XX病区外三床50住院号4XXXX一般资料性别一攵一年龄55.民族，乂一职业.工人_婚姻状况.已婚文化程度初中入院诊断一甲状腺结节入院日期2017年9月23日入院方式仞步行口扶行轮椅口平车提供资料者。患者本人主诉：摸到甲状腺有结节重要既往史：左手骨折过敏史:回无有家属史:团无口有护理体检生命体征:T36.4CP丝次/分R运次/分BP13780mmHg体重65kg身高155Cm神志:回清口嗜睡口烦躁昏迷其他语言沟通:正常障碍活动:回正常全瘫截瘫口偏瘫口其他吞咽：回正常口困难视力：回正常口近视远视口失明其他听力:回正常口弱听口失聪其他皮肤:回完成不
2、全整（部位及大小）引流管:团无口有生活方式排尿方式:回自行口留置导尿排便方式:回自行造口（部位）吸烟:团无偶尔口经常饮酒:W无口偶饮经常自理能力：完全依赖协助自理进食团行走团入厕团上下床团个人卫生回资料收集日期2017年9月23日14时学校XX健康医学院实习医院XXXX医院学生姓名.张怡婷.日期护理诊断/问题预期目标护理措施护理评价停止日期2017.9.23焦虑恐惧：1.对医院环境陌生2,担心手术及治疗效果有关患者入院第一天熟悉环境，认识床位医生和床位护士,能理解手术中相关注意事项并积极面对手术，能配合术前护理。1 .加强与患者的沟通,取得患者的信赖,鼓励患者说出紧张的感受。2 .做好心理护理
3、，告知患者术前注意事项。3 .满足患者的合理要求,主动照顾与帮助患者。4 .为患者创造安静舒适的修养环境。患者熟悉环境，认识床位医生和床位护，情绪稳定能配合术前治疗与护理。2017.9.262017.9.24知识缺乏：与缺少疾病相关知识有关患者入院第二天使病人了解疾病相关知识及其治疗和护理使其能配合治疗。1 .评估患者对该疾病的认识程度。2 .加强与患者及家属的沟通和交流，了解患者的认识误区并加以纠正。3 .针对患者个体情况向患者及家属讲解疾病相关知识。患者掌握了对疾病的相关知识。2017.9.262017.9.26患者于今日在全麻下行右甲状腺腺叶切除术。疼痛：与手术切口有关患者术后当天疼痛缓
4、解。L观察疼痛性质、程度、频率，按要求进行疼痛评估，予以心理安慰。2.定时测量生命体征，观察病情。术后生命体征平稳取半坐卧位,利于引流。3保持病室的安静给予患者提供一个良好的休息环境。4.遵医嘱合理使用止痛剂。切口疼痛缓解。2017.9.29日期护理诊断/问题预期目标护理措施护理评价停止日期5.术后12天内给予流质饮食，嘱患者避免辛辣刺激过热食物。2017.9.27部分自理受限：与术后限制卧床及置管有关患者术后三天能恢复部分自理能力。1 .妥善固定引流管和引流袋，留取适当的长度便于患者活动。2 .告知患者引流的重要性,避免牵拉引流管。坐起或离床活动时，需保持引流通畅,取下固定引流袋的别针，引流
5、袋位置低于切口。患者了解引流的重要性及引流袋固定方法。2017.9.29知识缺乏：与缺少术后相关护理知识及注意事项有关患者掌握术后护理要点及注意事项，并能进行自我护理和照顾。1 .告知患者及家属观察切口有无渗血、渗液及潮湿情况,有异常及时通知医生。2 .嘱患者勿触摸伤口。3 .知识讲解：术后康复知识和预防复发的知识。术后13天患者及家属能正确说出甲状腺的术后康复知识和注意事项。清理呼吸道低效患者保持有效清理呼吸道形态。1 .术后给予氧气湿化瓶减少分泌物,保持呼吸道通畅。2 .指导有效咳嗽：深呼吸几次再把气管深处的痰咳出。患者未发生呼吸困难，窒息等情况。日期护理诊断/问题预期目标护理措施护理评价
6、停止日期潜在并发症：术后每小时监测1、出血血压、脉搏、呼吸及手术切口渗血情况，以防止低血容量性休克。观察引流液色、质、量，观察有无明显三凹征,有的话告知医生及时处理。2、呼吸困难、窒息严密观察患者有无颈部压迫感，呼吸困难，心率加快等反应,一经发现马上报告医生,床头应备有气管切开包、无菌手套和吸引器以备急用。3、喉返神经损伤向患者解释嘶哑的原因，患者清醒后鼓励患者发声，以早期判断有无神经损伤,遵医嘱给予药物、理疗等治疗。患者术后无并发症发生。4、喉上神经损伤告知患者及家属协助患者坐起进食或进半流质食物,进食速度不宜过快。5、手足抽搐限制进食高磷食物,抽搐发作时静脉注射葡萄糖酸钙。6、甲状腺危象若患者出现甲状腺危象,应立即处理，口服碘化钾溶液，用退热、冬眠药或物理降温等综合措施,尽量保持患者体温在37度左右，给予吸患者于9月29日康复出Rtuo1、饮食指导：补充蛋白质和维生素，少吃刺激性强的辛辣食物，少吃噂吟高的食物，不要抽烟喝酒。2、休息与运动：保证充足的睡眠，不要熬夜，平时要多锻炼但也不要过度。氧，减轻组织缺氧。
