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1、医院医院感染管理风险评估办法根据国家卫健委下发的医疗机构感染预防与控制基本制度中感控风险评估制度要求，医疗机构及其科室、部门应当根据所开展诊疗活动的特点，定期开展感控风险评估，针对感控风险进行综合分析、评价、预判、筛查和干预，从而降低感染发生风险。医院各科根据本科重点环节、重点人群与高危因素实施管理和监测，制定针对风险的感染控制措施，提高应对相关风险的能力。一、风险评估流程1评估步骤风险识别：发现、列举和描述风险要素风险分析：增进对风险要素的理解风险评价：确定风险等级2计算公式危险度评分系统（具体分值讨论决定）-事件发生的可能性三档（3,2,1）-严重程度和影响三档（3,2,1）-若有风险发生
2、，目前的准备程度三档（3,2,1）三者相乘排序（prioritization）风险优先系数（RPN）计算公式即RPN=PSD=可能性（P）X严重性（三）X准备程度（D）结果：系数越大、风险水平越高。根据医院感染风险优先系数（RPN）的分布范围，将风险水平分为高、中、低。由此优先解决高风险水平的医院感染的风险因素。3风险评估及管理流程二、医院感染常见的危险因素（科室可以根据实际情况列举）1、不重视手卫生；2、手术、侵入性操作为致病菌感染提供了侵入途径；3、环境因素：基本卫生设施差、清洁卫生差，空气质量差，未认真执行终末消毒；4、缺乏必要的设备：消毒设备等；5、医疗器械的消毒灭菌不合格；6、重复使
3、用一次性医疗用品，医疗用品来源不规范；7、临床操作不规范；8、血液来源不安全；9、医疗用水不安全;10、废弃物处理不规范；11、患者自身因素：免疫力低下，自身屏障及功能破坏；12、不合理使用抗生素；13、生物媒介引起的传染病发生；14、消毒隔离执行差，对传染病与多重耐药菌隔离力度不够;15、医务人员的自我防护意识差；16、缺乏有效的监测手段和技术；17、医院的建筑不合理，布局不当；18、科室控制医院感染风险的执行力差；19、未定期培训学习控制医院感染的相关知识；20、不重视新冠肺炎疫情防控；21、对新冠肺炎疫情防控存在侥幸心理；22、疫情防控措施落实不到位。三、附件科室风险评估表格及模板附件1
4、表1列举风险因素及分数评估清单目标评估存在风险危险因素重点环节（感染源、感染途径、易感人群）重点人群（年龄、疾病、治疗）高危因素（病人易感因素、环境、细菌耐药性）其他评估日期:评估科室:表2医院感染控制风险评估表及评分标准评估日期：评估科室：科室存在的风险因素风险发生的可能性风险发生的严重程度和影响如果发生风险，医院应对现状风险优先系数（RPN）风险水平风险排名局中低高中低低中321321321注：风险优先系数（RPN）二严重性（三）X可能性（P）义可测性（D）风险水平：RPN218风险水平定义为高，9WRPNV18风险水平定义为中，RPNV9定义为低。按照风险优先系数排名，提出预防风险措施并
5、提出整改意见及明确责任人，选择有效的防控风险方案表3针对科室风险制定的目标规划及防控要点降低风险整改措施任务目标采取措施责任人备注评估日期:评估科室:序号要点评估日期:表4 针对科室风险防控要点评估科室：ICU重点环节、重点人群、高危因素评估清单目标评估存在风险危险因素重点环节（感染源、感染途经及易感人群）患者、医务人员、医疗器械、医院环境、药物、探视者、陪护者、感染源不明.呼吸道、消化道、接触传播、血液体液、医疗器械（侵入性操作）等。1、医务人员着装不规范2、手卫生不规范3、探视者、陪护者较多4、通风、温度、湿度难以达到5、无菌物品及器械污染6、无菌技术操作不规范7、职业防护不到位8、基建/
6、装修重点人群（年龄、疾病、治疗）高龄75岁、新生儿、昏迷、长期卧床、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析、免疫抑制剂、激素、化疔、放疗、癌症、血液病、营养不良、抗菌药物大量应用等病人.1、输血、吸氧、吸痰2、气溶胶及管道冷凝水污染、气囊上分泌物下流、呼吸器械污染、介入性操作3、低血压、缺氧、酸中毒4、留置鼻胃管5、抗菌药物应用不合理6、自身菌群失调7、外科手术病人使用手术风险评估表8、其他同左高危因素（微生物、病人的易感性、环境因素、细菌的耐药性）中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化学治疗、免疫抑制剂.建筑流程不合理.有耐药菌定植或感染
7、。1、ICU环境污染2、洁净IcU维护管理不到位3、身体其他部位有感染灶4、SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）病人术前已有23种危险因素、污染或污秽的手术切口5、使用中心都脉插管、泌尿道插管、呼吸机6、气管插管、气管切开7、低体温症8、耐药菌定植或感染9、输入液体污染11、引流管医院医院感染控制风险评估表风除事件：ICU医院感染评估日期:2012629评估科室：爆染管理科风险因素风降发生的可倦性(P)如果发生.如果要发仅相，医度应该怎样依好准备(D;风险优先风险潜在的严重色-K中低高中低ft中H系数(RPN)水;321321321探视杵、陪护行也多2112赳对各通风滤网未保活232
8、12中设备及设施的配置不到位22312中耐药菌定制或感染23212中通风、温度、湿度蓬以达到3216低手卫生不规范2I3318高使用中心静脉燕管22312中呼吸机3I3327高泌尿道插管23212中隔离病人落实不到位32212耐约菌定位或感染1224帐无赭技术掾作不设范2112ftL引流管22312中净化设各维护管理不到位2316低气管插管2223抵气管切开32212中气溶胶及管道冷凝水污染1212呼吸器结污染32212介入性操作1313帐环境常态保洁与消布2112怨吸痰2214延诊疗用品有洁污交叉2222抵注：RPN18风险水平评定为高，9WRPV18风险水平评定为中，RPNV9风险水平评定
9、为低.案例：针对ICU高风险制定案改措施任务目标采取措施负责人1.利尼咛吸机霜甲那丑感染防控制度和措施。2.阻耐和工人贝坦TT5泾和记培训3严格罟管樵管评估-JUm-S、bIrrl口院感力、1、降低呼吸机相关逐季4.重视呼吸机管路的更换、消肺炎感染发病率降低三,灭茴管理及呼吸机日常维护管理。ICU院感质控小组5.控感办定期督导，科室加强四汨H分析.我岂日由1宙妙汨UInL仪1J、刀171，人二兄dZX.1贝HL仪IJ结果1.成立手卫生管理小组，成员r末科护十*和除咸的IQMzrir三.1-I-jTUr5L&?质控人员组成；2、提高手-E生的依2.且传手卫生相关知识、制度院感办50%从性3.每月进行手卫生依从性调查CZAICU院辰控小组J4反.茯；Ut,*TTJi!lIFyiulTiP，IJ-J-ZtLlnLKJtTZX.串C防范与控制要点工、增强医务人员医院感染早-发现、早-报告意识与能力。 2、加强手卫生监测，提高手卫生依从性和正确率。 3、加强医院感染的监控，开展医院感染的全面监测。 4、规范临床抗菌药物合理使用。 5、严格无菌操作，落实消毒隔离制度。 6、加强病房规范管理，严格探视与陪护制度。 7、加强一次性无菌医疗用品的管理。 8、常态化进行感染防控培训。
