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1、个案报告护理单元F护士层级Nl护士XX报告时间2016.11.10上级护士指导时间2016.11.20上级护士评分护士长评分本内容题目：胃癌病人的护理病例介绍：患者XXX,男，81岁，现病史：患者于入院前2天，出现进食后恶心、呕吐，为进食食物及胃液、量多。患者于入院前4小时，进呕吐咖啡色液体，量约200ml,伴胸闷、憋气，为进一步治疗于2016年11月2日由家属陪同平车推入病房。以胃癌、上消化道出血收入院。既往史：患者2005年因胃溃疡于我院全麻下行胃大部切除术。2010年因“上腹部不适”于我院行胃镜活检，明确诊断残胃癌，。2010年至今一直于天津肿瘤医院行替吉奥维持化疗。患者既往冠心病病史2
2、0余年，陈旧性脑梗塞病史半年余。1982年因阑尾炎行阑尾切除术。2000年因胆囊结石行胆囊切除术。无药物、食物过敏史患者入院后一般情况：患者入院后意识清楚，精神差，仍恶心、呕吐，呕吐物为咖啡色胃内容物。入院时生命体征：T36.5CP75次/分R19次/分BP12260mmHg化验及辅助检查：1.血常规：查血常规：白细胞8,5*109L,血红蛋白156G/L,血小板150*109L:;2.电解质+BUN+CK:CK75U/L,钾5.44mmolL,钠137.1Inmol/L,氯10L9mmolL,BUN7.58mmolL肌钙蛋白：阴性。呕吐物潜血(+)3.胃镜：残胃癌(溃疡型)，食管粘膜隆起，食
3、管憩室，食管静脉曲张。诊断：L残胃癌2 .上消化道出血3 .冠心病心肌缺血4 .食管静脉曲张家庭：适龄结婚，育有1子5女，1女死于“卵巢癌”，爱人患“心脏病”，余子女均体健。家族中无遗传病及传染病史。社会：患者有医疗保险，家人给予经济支持，邻里关系和睦。职业：退休工人治疗要点：入院后遵医疆给予一级护理，病重，低盐低脂饮食。遵医嘱给予箱气吸入，氧流量3升/分。给予心电监护示窦性心律。遵医嘱静脉给予美洛西林舒巴坦钠抗炎、胃复安止吐，卡络磺止血、钠钾镁钙葡萄糖补液支持护理问题及护理措施一、疼痛：肝区痛与肿瘤生长迅速或肝动脉栓塞术后产生栓塞后综合征有关(1)病情观察：注意观察病人疼痛的部位、性质、程度
4、、持续时间及伴随症状，及时进行疼痛评估，对患者疼痛分级做出准确判断，并通知医生。(2)病人疼痛时给以定时奥施康定口服治疗，当出现爆发痛时，遵医嘱给予吗啡皮下注射止痛治疗(3)观察用药后疼痛缓解时间并再次进行疼痛评估，为医生调整阿片类药物提供准确资料，同时注意观察药物的不良反应。二、体温过高：可能与肿瘤合并感染有关(1)监测体温变化，每日四次测量(2)嘱患者适当饮水。(3)遵医嘱给予抗感染治疗。三、营养失调：低于机体需要量与肿瘤晚期慢性消耗及纳差有关(1)饮食宜选用清单、高蛋白、低脂易消化饮食。(2)饮食多样化，注意营养搭配，同时同时做好口腔护理。(3)尽量选择生理价值高的动物蛋白，如鸡蛋，瘦肉
5、(4)鼓励多进食水果，可将水果榨成果汁。(5)遵医嘱给予静脉输入电解质，葡萄糖补液治疗。四、体液过多：与组织液回流受阻有关(1)评估患者水肿情况(2)遵医嘱抬高患肢(3)准确记录患者的出入量(4)遵医嘱给予利尿剂，观察用药后的效果及不良反应五、活动无耐力评估患者的活动程度，合理安排活动计划，协助患者生活护理(2)协助患者大小便(3)协助患者采取舒适体位，避免压疮，对患者24小时陪伴六、有皮肤完整性受损的危险：与患者腹水被迫坐位，水肿有关(1)给患者臀下垫水垫，并协助患者定时变换体位(2)指导患者家属正确的翻身方法，勿拖拽病人(3)保持皮肤的清洁，每天温水擦拭皮肤，及时更换衣服，保持床单位清洁干
6、燥讨论、体会或小结：(500字)1要动员病人周围的人关心体贴病人，亲人情感的微妙变化，会影响病人的情绪，如果亲人对他关心体贴，病人的悲观情绪就会减轻甚至消失，反之，病人悲观心理会加重，2 .在医院，要建立良好的护患关系，重视语言交流。护士的态度要和递，举止文雅；对病人要在治病和精神上给予支持，要耐心，细心，要有爱心，护士要经常接近病人，明确回答病人提出的问题，切不可说出消极的语言而加重病人的心理负担，用自己娴熟的技术取得病人的依赖，争取病人的配合。3 .要为病人创造温馨舒适、安静优雅、温度适宜的生活环境。室内要保持空气流通，光线充足；良好的生活环境有利于病人身心休息，促进病友间的人际关系，增强病人心理治疗效果，使病人在轻松、愉快的气氛中积极配合治疗，达到治疗目的。上级护士评价:护士长/带教老师评价:
